Informed consent

Informed consent

Informed consent เกิดจากกรอบความคิดเรื่อง patient well-being และ autonomy โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องเซ็นชื่อในหนังสือแสดงเจตจำนงรับการรักษา (general consent form) เมื่อมาถึงรพ. ซึ่งครอบคลุมเรื่อง การยินยอมให้ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การทำหัตถการพื้นฐาน เช่น การเจาะเลือด โดยไม่รวมถึงการทำหัตการที่มีความเสี่ยง นอกจากนี้ยังอาจรวมถึงเรื่องการรับผิดชอบค่าใช้จ่าย การเปิดเผยข้อมูลแก่บริษัทประกัน

องค์ประกอบพื้นฐานของ informed consent ได้แก่

• ความสามารถเพียงพอที่จะตัดสินใจ (patient capacity) ประกอบด้วย ความสามารถในการรับข้อมูล ความสามารถในเข้าใจข้อมูลนั้น มีความรอบคอบในการตัดสินใจ และสามารถพูดคุยเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆ
• การตัดสินใจเป็นไปโดยอิสระ (free choice) ไม่โดนบีบบังคับ ไม่โดนชักนำหรือข่มขู่ โดยผู้รักษา โดยครอบครัว โดยปัจจัยภายนอก หรือจากปัจจัยภายใน เช่น สภาวะทางกาย (เช่นความเจ็บปวด) หรือ สภาวะทางด้านจิตใจ
• ข้อมูลเพียงพอ (Information) ในการตัดสินใจ โดยปกติแพทย์จะเป็นคนให้ข้อมูลเอง บางครั้งอาจมีการมอบหมายให้คนอื่น เช่น พยาบาล หรือแพทย์ประจำบ้าน ให้ข้อมูลแทน แต่แพทย์ที่ทำการรักษาจะต้องแน่ใจได้ว่าผู้ป่วยได้ข้อมูลที่เพียงพอ เช่น วัตถุประสงค์ในการรักษา ความเสี่ยงและผลที่ตามมาถ้ารักษาหรือไม่รักษา รวมถึงทางเลือกอื่นๆ ข้อมูลควรจะมากหรือน้อยเพียงใด มี 2 มาตรฐาน คือ “reasonable person standard” ดูว่าคนปกติทั่วไปจะต้องการข้อมูลมากแค่ไหนจึงจะสามารถตัดสินใจในสถานการณ์นั้นๆได้ และ “professional standard” ดูว่าแพทย์ที่ผ่านการอบรมมาในระดับเดียวกันและมีความรอบคอบจะให้ข้อมูลมากเพียงใดในสถานการณ์เดียวกัน;
• โอกาสในการซักถาม (Discussion, decision) ในขณะที่กำลังตัดสินใจ ในผู้ป่วยที่ไม่คิดจะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจหรือตัดสินใจง่ายเกินไป ต้องดูว่ามีปัญหาในการสื่อสารหรือไม่ หรือในคนที่ไม่สามารถออกถึงความต้องการของตนออกมาในทางใดทางหนึ่งได้อาจสันนิษฐานได้ว่าผู้ป่วยขาดความสามารถในการตัดสินใจ (lack capacity)

แบบฟอร์มและการเซ็นใบยินยอม

• โดยปกติการยินยอมโดยการบอกกล่าว (oral consent) ก็เพียงพอ ส่วนการเซ็นใบยินยอม (written consent) อาจต้องการในบางกรณี ซึ่งจะมีประโยชน์เมื่อมีข้อโต้แย้งเกิดขึ้นในภายหลัง
• รายละเอียดจะประกอบด้วย ใครที่ได้รับ consent, ชื่อแพทย์ที่จะทำการรักษา, ข้อมูลเรื่องความเสี่ยง ประโยชน์และทางเลือกที่มี, และผู้ป่วยมีโอกาสในการถามคำถาม

 ข้อยกเว้น

• กรณีที่ต้องรักษาฉุกเฉินเร่งด่วน ไม่สามารถขอ consent ได้ทันเวลา โดยสันนิษฐานว่าในคนทั่วไปย่อมที่จะยินยอมให้ทำการรักษานี้เพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินหรือเพื่อช่วยชีวิต
• กรณีเพื่อความปลอดภัยของสาธารณชน โดยไปจำกัด autonomy ของผู้ป่วย เพราะถือประโยชน์ของส่วนรวมเป็นใหญ่ เช่น ผู้ป่วยเป็นโรคติดเชื้อร้ายแรง (เช่น SARS) หรือผู้ป่วยที่เจ็บป่วยทางจิต อาจต้องถูกกักตัวไว้

เมื่อทำ informed consent ไม่ได้ (ผู้ป่วยขาดความสามารถ) หรือไม่ได้ทำ (ในกรณีฉุกเฉิน) ให้พิจารณาเป็นขั้นๆดังนี้

1. ผู้ป่วยเคยแสดงเจตนารมณ์ไว้ล่วงหน้า (advance directives) หรือมีหนังสือมอบอำนาจผู้กระทำแทน (healthcare powers of attorney) หรือไม่
2. หาผู้ที่สามารถตัดสินใจแทน เรียงตามลำดับ คือ คู่สมรส ลูกที่บรรลุนิติภาวะ พ่อแม่ พี่น้อง และญาติที่ใกล้ชิดที่สุด โดยคาดหวังให้ตัวแทนตัดสินใจในสิ่งที่คาดว่าผู้ป่วยต้องการมากที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ
3. แพทย์ตัดสินใจในสิ่งที่ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากที่สุด และอาจให้ทีมที่ปรึกษาของรพ.มาร่วมเกี่ยวข้องด้วย

เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการตรวจรักษา (ทั้งหมดหรือบางส่วน) ให้พิจารณาดังนี้

1. เกิดจากการสื่อสารผิดพลาดหรือความเข้าใจผิดอย่างใดอย่างหนึ่งหรือไม่
2. แก้ไขประเด็นที่อาจทำให้ผู้ป่วยไม่ยอมเปิดใจพูด
3. แพทย์เสนอแผนการรักษาอื่นที่ดีรองลงมา
4. สุดท้ายเมื่อไม่สามารถตกลงกันได้ ให้บันทึกในแบบฟอร์มการปฏิเสธการรักษา

Ref: Tintinalli ed8th