วันอังคารที่ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2559

Inherited hemolytic anemia

Inherited hemolytic anemia

Hemolytic anemia แบ่งออกเป็น
  1. Inherited hemoglobin disorders ได้แก่ ความผิดปกติของ membrane (เช่น HS), ความผิดปกติของ enzyme (เช่น G-6-PD deficiency), ความผิดปกติของ Hb (เช่น sickle cell disease, thalassemia)
  2. Acquired hemolytic anemia ได้แก่ immune (autoimmune, alloimmune, drug induced), microangiopathic syndromes (TTP, HUS), macrovascular hemolysis (prosthetic heart valve), อื่นๆ (infection, envenomation, chemical, trauma)


Hereditary spherocytosis
  • พบมากใน northern European descent ส่วนใหญ่เป็น autosomal dominant โดย 20% เป็น spontaneous mutation โรคเกิดจากความผิดปกติของ RBC membrane ทำให้ RBC ไม่ยืดหยุ่นพอที่จะผ่าน spleen ได้จึงถูกจับทำลายมากขึ้น
  • 30-50% ของ HS จะมี neonatal jaundice ในสัปดาห์แรกหลังเกิด หลังจากนั้นในกลุ่ม mild disease จะไม่มีอาการผิดปกติ แต่ถ้ามี infection จะเสี่ยงต่อ hemolytic หรือ aplastic episodes; ในกลุ่ม moderate disease จะมี mild-moderate anemia, modest splenomegaly, periodic episode ของ hemolytic with jaundice และเสี่ยงต่อ pigmented GS; ส่วนใน severe disease (เป็น autosomal recessive) อาจต้องให้ blood transfusion มี chronic jaundice และ enlarged spleen
  • Dx: ตรวจพบ normal-low MCV, increased MCHC (> 36%); ดู PBS จะพบ spherocytes; ในรายที่ไม่แน่ใจอาจตรวจ screening ด้วย cryohemolysis test และ eosin-5-maleimide-binding test และตรวจยืนยันด้วย gel electrophoresis analysis ของ RBC membranes
  • Tx: severe anemia ให้ blood transfusion; ใน severe case อาจทำ splenectomy

G-6-PD deficiency
  • เป็น X-linked inherited disorder จึงเกิดความผิดปกติกับผู้ชายเป็นหลัก แต่ผู้หญิงก็เกิดอาการได้ เพราะ gene expression มีความหลากหลาย โรคเกิดจากการขาด G-6-PD enzyme ทำให้ RBC ไม่สามารถทนต่อ oxidative stress ได้ เกิดการตกตะกอนของ Hb ภายใน RBC เห็นเป็นลักษณะที่เรียกว่า Heinz bodies และถูกจับออกไปโดย spleen นอกจากนี้ oxidant damage ยังเกิดที่ RBC membrane ด้วย ทำให้เกิดทั้ง extravascular และ intravascular hemolysis
  • อาจมี neonatal jaundice ในสัปดาห์แรกหลังเกิด ซึ่งสามารถทำให้เกิด neurologic complication ได้ (kernicterus); G-6-PD มีหลาย variants ที่พบบ่อยที่สุดคือ class III (มี enzyme 10-60%) จะมาด้วย intermittent hemolysis เมื่อมี stressors (infection, drugs) และยังพบอุบัติการณ์ของ pigmented GS และ splenomegaly เพิ่มขึ้น
  • Dx: เบื้องต้นอาจตรวจ CBC, reticulocyte count, bilirubin, ALT, LDH ก่อน และตรวจดู G-6-PD enzyme activity (quantitative assay)
  • Tx: severe anemia ให้ blood transfusion; รักษา infection และหลีกเลี่ยง oxidant drugs ที่มีหลักฐานชัดเจนคือ dapsone, phenazopyridine, nitrofurantoin, primaquine, rasburicase, methylthioninium chloride (methylene blue), tolonium chloride (toluidine blue)
  • ยาอื่นๆที่มีข้อมูลว่าเกี่ยวข้อง แต่ไม่มีหลักฐานว่าการให้ขนาด therapeutic dosed จะทำให้เกิด hemolysis เช่น glibenclamide, chloroquine, ciprofloxacin, chloramphenicol, vitamin K antagonist, ascorbic acid

Thalassemia
  • เกิดจากความบกพร่องในการสังเคราะห์ globin chains ทำให้ Hb ผิดปกติ มีลักษณะ microcytic, hypochromic, hemolytic anemia แบ่งออกเป็น
    • β-thalassemia (β-globin gene mutations) แยกตามอาการออกเป็น 3 ชนิด คือ β-thalassemia major (Cooley’s anemia), β-thalassemia intermedia, β-thalassemia minor
    • α-thalassemia (α-globin mutations) แยกออกเป็น α-thalassemia carrier (มี α-globin ปกติ 3 ตัว), α-thalassemia trait (มี α-globin ปกติ 2 ตัว), HbH (มี α-globin ปกติ 1 ตัว), Hb Bart’s (ไม่มี α-globin ปกติ จะเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์)
  • α-thalassemia carrier และ α-thalassemia trait จะไม่มีอาการ แต่ใน α-thalassemia trait จะพบ microcytic RBCs และ low normal Hb level
  • HbH มักจะมี severe hypochromic anemia ตั้งแต่ในทารก ต่อมาจะมีลักษณะ hypochromic, microcytic anemia, jaundice, hepatomegaly และอาจต้องการ transfusion ถ้ามี hemolysis จาก oxidative stress; หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้เกิด oxidative stress เช่นเดียวกับภาวะ G-6-PD deficiency
  • β-thalassemia minor (β-thalassemia trait) จะมีแค่ mild microcytic anemia ใน PBS จะพบ microcytosis, hypochromia, basophilic stipping; ตรวจยืนยันจะพบ HbA2 level เพิ่มขึ้นเป็น 4-6%
  • β-thalassemia intermedia จะมี microcytic moderate anemia (Hb > 7), splenomegaly, intense bone marrow hyperplasia; HbF สูงขึ้น; อาการจะเบากว่า β-thalassemia major
  • β-thalassemia major (Cooley’s anemia) ในช่วงเดือนแรกๆหลังเกิดมักจะปกติ เพราะช่วงนี้ HbF จะเด่น แต่เมื่อหลัง 6 เดือน จะพบ severe hypochromic microcytic anemia, RDW สูง, พบ nucleated RBC, แต่ HbF จะยังคงสูงอยู่ (> 90%), มี hepatosplenomegaly, intense bone marrow hyperplasia ทำให้เกิด bone change และ osteoporosis และเพิ่มความเสี่ยงต่อ infection ผู้ป่วยต้องให้ lifelong blood transfusion และต้องให้ chelation (desferrioxamine) เพื่อป้องกัน iron overload ซึ่งทำให้เกิด hemochromatosis with cardiac, hepatic, endocrine dysfunction

ในผู้ใหญ่ปกติ RBC จะมี Hb 3 ชนิด คือ HbA (96-98% มี α- และ β-globin chains อย่างละ 2 ตัว), HbA2 (2-3.5% มี α- และ δ-globin chains อย่างละ 2 ตัว), HbF (มีมากขณะตั้งครรภ์และเริ่มลดลงหลังคลอด จนเหลือ < 1% ที่อายุ 48 สัปดาห์ มี α- และ γ-globin chains อย่างละ 2 ตัว)

Sickle cell disease (SCD)
  • ส่วนใหญ่พบใน African Equatorial descent และอาจพบจาก Mediterranean, Indian, Middle Eastern origin เกิดจากความผิดปกติของ β-globin chain ภายใต้ภาวะ deoxygenation จะทำให้ RBC ผิดรูป มีลักษณะแบบ sickled appearance ทำให้ RBC ถูกทำลายเร็ว (อายุประมาณ 20 วัน) และเพิ่ม viscosity ในเลือด ทำให้ microvascular obstruction; SCD จะเกิดกับ homozygous ของ sickle gene (sickle cell anemia, HbSS, SS disease) หรือเป็น double heterozygous ที่มี Hb variant ชนิดอื่นร่วมด้วย; ส่วน sickle cell trait (HbAS) จะไม่มีอาการผิดปกติ
  • เมื่อเกิด polymerization ของ deoxygenated HbS จะทำให้ RBC เปลี่ยนรูปร่าง เกิด microvascular sludging และ obstruction (vaso-occlusive) เมื่อเกิด vascular obstruction จะยิ่งทำให้เกิด sickling มากขึ้น แต่ในระยะแรก ถ้า reoxygenated HbS จะทำให้ sickling process กลับมาเป็นปกติได้ แต่ถ้าเกิด sickling ซ้ำๆจะทำให้เกิด irreversible sickling ซึ่งจะพบประมาณ 5-50% ของ SCD
  • Vaso-occlusive crisis อาจถูกกระตุ้นจาก infection, cold, dehydration, altitude มาด้วย diffuse bone, muscle, joint pain หรืออาการจากอวัยวะที่เกิด small vessel occlusion; Ix ตรวจ CBC, reticulocyte count, bilirubin, LDH; Tx: supportive care (relax, distraction), opioid IV/PO (อาจต้องให้ dose สูง เพราะอาจมี opioid tolerance) +/- adjuvant (NSAIDs, low-dose ketamine), rehydration + MT (5%D/N/2), Tinzaparin 175 IU/kg SC OD x 2-7 วัน ใน protracted vaso-occlusive crisis; admit ในรายที่สงสัย acute chest syndrome, sepsis, WBC > 30,000, Hb < 5, platelet < 100,000, uncontrolled pain; hydroxyurea ใช้ในการเพิ่ม HbF เพื่อป้องกัน RBC sickling จะให้ในคนอายุน้อยที่ต้อง admit > 3 ครั้งต่อปี
  • Bone pain ในช่วงที่มี sickle cell crisis มักเป็น diffuse pain บริเวณหลังและแขนขา ไม่มี signs of inflammation อาจต้องตรวจ Ix แยกจากโรคอื่นๆ เช่น cellulitis, osteomyelitis (อาจต้องทำ MRI แยกจาก bone infraction), septic arthritis (ทำ arthrocentesis); localized hip pain ให้สงสัย aseptic necrosis ของ femoral head
  • Acute chest syndrome เชื่อว่าถูกกระตุ้นจาก infection, fat emboli, rib infraction จะมี fever (T > 38.5oC), cough, wheezing, tachypnea, chest pains ร่วมกับ CXR พบ new infiltration ส่วนใหญ่เกิดตามหลัง acute pain crisis 1-3 วัน; Tx: O2, IVF hypotonic ( up to 1.5 เท่าของ MT ให้ในรูป hypotonic จะทำให้ RBC ที่ hypertonic เกิด osmotic swelling ทำให้ MCHC และโอกาสเกิด sickling ลดลง), pain control, ATB, transfusion ถ้า severe acute anemia; exchange transfusion มีประโยชน์ในรายที่ Hb ค่อนข้างสูง (> 9) พิจารณาทำถ้า PaO2 < 60 mmHg เพื่อลด HbS ให้ < 30%; อื่นๆ เช่น hydroxyurea, inhaled nitric oxide
  • Abdominal crisis มาด้วยปวด generalized, constant pain ต้องแยกจากโรคอื่นๆโดยจะมี musculoskeletal pain ร่วมด้วยและตรวจร่างกายไม่พบ peritonitis signs; hepatic infraction จะมี jaundice ทำให้แยกยากจาก hepatitis และ cholecystitis (ในผู้ป่วย SCD 30-70% จะมี pigmented GS); ในรายที่มี intrahepatic cholestasis อาจมี severe RUQ pain, marked elevations ของ bilirubin
  • GU system ช่วง crisis มักพบ microscopic hematuria; renal medulla infraction มาด้วย flank pain, renal colic, CVA tenderness; papillary necrosis มาด้วย gross หรือ microscopic hematuria แต่มักไม่มี RBC cast; Ix: ให้ตรวจ UA เป็น routine เพราพบ UTI ได้บ่อย, renal imaging เพื่อยืนยันการวินิจฉัย; Tx: IVF, monitor Hb level; priapism พบได้ 30% ของ ผู้ชายที่เป็น SCD ในรายที่เป็น < 3 ชั่วโมงและเป็นถี่และรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ (stuttering priapism) ให้รักษาด้วย oral adrenergic agents หรือ hormonal analogues; ส่วนในรายที่เป็น > 4 ชั่วโมง ให้ IVF, pain control, corporal aspiration, intracorporal instillation ของ dilute α-adrenergic agonist solution
  • Splenic infraction ผู้ป่วยจะมี microinfraction เรื่อยๆ จนกลายเป็น nonfunctional spleen ตั้งแต่อายุ 5 ปี ทำให้เสี่ยงต่อ encapsulated infection ต้องให้ immunization, prophylactic penicillin แต่เมื่อโตขึ้นความเสี่ยงต่อ overwhelming sepsis จะลดลง
  • Splenic sequestration มักพบในเด็ก มาด้วย sudden enlargement ของ spleen และ hypotension, pallor, tachycardia อาจมีหรือไม่มี LUQ pain ตรวจพบ Hb ลดลงเฉียบพลัน, moderate thrombocytopenia, elevated reticulocyte count; Tx IV resuscitation อาจทำให้ RBC ที่ถูกจับใน spleen หลุดออกมา, RBC transfusion, exchange transfusion
  • Hemolytic anemia ปกติ SCD จะมีปัญหา chronic hemolytic anemia โดย Hb มักจะอยู่ประมาณ 6-9 และ reticulocyte count 5-15% และอาจจะลดลงเมื่อมี infection โดยจะมีอาการเหนื่อยง่าย ตาเหลือง แต่ร่างกายจะสร้าง RBC เพิ่มขึ้น ซึ่งปกติมักไม่รุนแรงขนาดต้องให้ transfusion
  • Aplastic crisis มักพบในเด็ก หลักการติดเชื้อ human parvovirus B19 เกิดการสร้าง RBC ลดลงอย่างมาก มี reticulocyte count < 0.5% มักหายเองประมาณ 1 สัปดาห์ อาจต้องให้ transfusion ระหว่างนี้
  • Neurologic disorders มีความเสี่ยงสูงในการเกิด stroke (ทั้ง ischemic และ hemorrhagic และ SAH) ประมาณ 1/3 จะมี silent cerebral infraction ตั้งแต่อายุ 14 ปี ทำให้ส่งผลถึงสติปัญญาและเสี่ยงต่อการเป็น overt stroke; hemorrhagic stroke และ SAH มักเป็นช่วงอายุ 30 ปี; Tx: acute stroke ทำ emergent simple หรือ partial exchange transfusion ในเด็กที่เป็น stroke จะเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำสูง 70-90% ต้องให้ chronic transfusion therapy
  • Infections ผู้ป่วย SCD เป็นกลุ่ม functionally asplenia ตั้งแต่เด็ก ทำให้เสี่ยงต่อ encapsulated bacteria (H. influenza, S. pneumoniae) เชื้ออื่นๆที่พบบ่อยคือ M. pneumoniae ทำให้เกิด pneumonia; Samonella typhimurium, S. aureus, E. coli ทำให้เกิด meningitis และ osteomyelitis; และในช่วง acute crisis มักจะ low-grade fever เป็นปกติ ถ้าพบ unexplained fever > 38oC ให้ W/U และให้ board-spectrum ATB ตั้งแต่ในระยะแรก; ผู้ป่วยต้องได้ H. influenza vaccine, pneumococcal vaccine, influenza vaccine ทุกปี และในเด็กควรให้ PO penicillin prophylaxis
  • Cardiac complications พบ cardiomegaly (จาก chronic anemia), cardiac dysfunction (จาก microinfraction, hemosiderin deposition), systolic ejection murmur (จากการเพิ่ม cardiac contractility), เสี่ยงต่อ pulmonary embolism และ venous thrombosis; D-dimer baseline จะสูงกว่าปกติ และสูงขึ้นช่วงที่มี crisis
  • Dermatologic มี chronic poor healing ulcer ที่ malleoli ในคนสูงอายุ ไม่มีการรักษาที่ได้ผล
  • Sickle cell variants ได้แก่
    • Sickle cell-hemoglobin C (HbSC) เสี่ยงต่อ proliferative retinitis; HbC disease (homozygous HbC gene, HbCC) ก็มีอาการคล้ายกัน
    • Sickle cell-hemoglobin O-Arab disease (HbSO-Arab) ในเด็กเสี่ยงต่อ sickle cell dactylitis และ splenic sequestration crises; homozygous HbO-Arab (HbOO-Arab) ก็มีอาการคล้ายกัน


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)