วันพุธที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2559

Eating disorders

Eating disorders

ซักประวัติ
  • ส่วนใหญ่มักมีอาการไม่ชัดเจน เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีกำลัง ซีด มึนศีรษะ เป็นลม สับสน ท้องอืด บวม คลื่นไส้ หรืออาจจะมาด้วยภาวะแทรกซ้อน เช่น เจ็บหน้าอก อาเจียนเป็นเลือด (Mallory-Weiss tear จากการอาเจียน) ใจสั่น (electrolyte imbalances) ประจำเดือนผิดปกติ (HPA axis) กระดูกหัก (จาก osteoporosis หรือ extreme exercise)
  • ใน anorexia nervosa พบเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายได้บ่อย เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการกิน ต้องประเมินเรื่องภาวะซึมเศร้า และความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย
  • เมื่อสงสัยภาวะนี้ให้ถามรายละเอียด เช่น อาหารที่กินเป็นประจำ นับ calorie ด้วยหรือไม่ การออกกำลังกายชดเชย รู้สึกผิดหลังกินอาหารหรือไม่ ประจำเดือน การใช้อาหารเสริม ยาระบาย การมีกิจกรรมบางอย่างจะเสี่ยงต่อความผิดปกติในการกินมากขึ้น ได้แก่ ยิมนาสติก บัลเล่ห์ เต้น มวยปล้ำ ว่ายน้ำ การวิ่งแบบ cross-country

ตรวจร่างกาย
  • Thin habitus (ผู้ป่วย anorexia), orthostatic hypotension, bradycardia/tachydysrhythmia, hypothermia
  • Vitamin deficit signs เช่น brittle, flaking, ridged nails; stomatitis, cheilitis (vit B def); perifollicular petechiae (scurvy); fine, long hair on the arms and face, acral cyanosis (impaired thermoregulation); pretibial edema
  • ในรายที่ทำให้อาเจียนอาจพบ painless parotid gland hypertrophy, dental erosion, dorsal hand trauma/callous (Russell’s sign), pharyngeal erythema/abrasion, gingivitis, facial petechiae, subconjunctival hemorrhage, halitosis
  • ในรายที่ใช้ยาระบายอาจพบ peripheral edema, anal fissures, hemorrhoids, perianal dermatitis, rectal bleeding

เกณฑ์การวินิจฉัย
Anorexia nervosa
  • จำกัดการได้รับพลังงานเมื่อเทียบกับความต้องการ ทำให้น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (< 85% predicted BW)
  • กลัวอย่างมากว่าน้ำหนักจะเพิ่มหรือจะอ้วน แม้ว่าน้ำหนักจะน้อยกว่าที่ควรเป็น
  • มีความรู้สึกที่ผิดปกติเกี่ยวกับรูปร่างหรือน้ำหนักตัว ให้ความสำคัญต่อน้ำหนักหรือรูปร่างมากเกินควร หรือไม่สามารถตระหนักได้ถึงอันตรายของน้ำหนักตัวที่น้อย

 Bulimia nervosa
  • การกินอาหารมากผิดปกติเป็นคราวๆ ในช่วงระยะหนึ่ง (เช่น ภายใน 2 ชั่วโมง) ในปริมาณที่มากกว่าคนทั่วไปจะกินอย่างชัดเจน หรือ รู้สึกไม่สามารถควบคุมการกินได้ในช่วงเวลานั้น
  • มีพฤติกรรมชดเชยที่ผิดปกติเกิดขึ้นซ้ำๆเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่ม เช่น ทำให้อาเจียน ใช้ยาระบาย อดอาหาร ออกกำลังกายอย่างหักโหม
  • ความผิดปกติทั้ง 2 อย่าง เกิดขึ้นเฉลี่ยสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน
  • ให้ความสำคัญกับรูปร่างและน้ำหนักของตนเองอย่างมาก

 Binge-eating disorder
  • การกินอาหารมากผิดปกติเป็นคราวๆ เช่นเดียวกับ bulimia nervosa
  • การกินมากสัมพันธ์กับอาการ > 3/5 ข้อ ได้แก่
    1. กินเร็วกว่าปกติมาก
    2. กินจนรู้สึกแน่นอึดอัด
    3. กินปริมาณมากแม้ว่าจะไม่รู้สึกหิว
    4. กินคนเดียวเพราะรู้สึกอาย
    5. รู้สึกขยะแขยง เศร้า รู้สึกผิดอย่างมาก
  • เกิดขึ้นเฉลี่ยสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน

 โรคอื่นๆ เช่น pica (กินสิ่งที่ไม่มีสารอาหาร ไม่ใช่อาหาร > 1 เดือน), rumination disorder (สำรอกอาหารขึ้นมา อาจจะเคี้ยวใหม่ กลืนลงไปใหม่ หรือคายออกมา), avoidant/restrictive food intake disorder (เช่น ไม่สนใจกินอาหาร หลีกเลี่ยงการกินอาหารเนื่องจากลักษณะบางอย่างของอาหาร ทำให้น้ำหนักลด หรือเด็กน้ำหนักไม่เพิ่ม ขาดสารอาหาร), other specified feeding or eating disorder (เช่น purging disorder ทำให้อาเจียน ใช้ยาระบาย แต่ไม่มีการกินมากผิดปกติ), unspecified feeding or eating disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, PO4, LFTs, lipase, amylase (habitual vomiting อาจมี hyperamylasemia), TSH, DTX; UA

ภาวะแทรกซ้อน
  • CVS complications ได้แก่ hypotension (จาก cardiac muscle mass ลดลง โดยเฉพาะ LV และ IVS), bradycardia (vagal tone เพิ่ม), MVP (cardiac muscle mass ลด ทำให้ valve cross-sectional area เพิ่ม), pericardial effusion; arrhythmias (อาเจียนทำให้ electrolytes ผิดปกติ), sudden death (จาก QT prolongation พบใน eating disorder ทุกชนิด เมื่อ refeed เพียงพอจะกลับมาเป็นปกติ), irreversible cardiomyopathy (จาก Syrup of ipecac)
  • Nutritional complications ได้แก่ decreased BMD, anemia (iron, vitamin B12 deficiency), pellagra (ขาด vitamin B6 มี “3D” dermatitis ผิวแดง คัน ลอก ลิ้นเลี่ยน, diarrhea, dementia), Wernicke-Korsakoff encephalopathy (confusion, ataxia, ophthalmoplegia); ที่พบได้น้อยมาก เช่น  wet beriberi, scurvy; Refeeding syndrome เกิด hypokalemia, hypophosphatemia, hypomagnesemia ช่วง refeeding (electrolyte redistribution เข้าสู่ cell จากการหลั่ง insulin และ phosphorus ลดลงจากการสังเคราะห์ protein) ทำให้เกิด arrhythmia, CHF, pericardial effusion, cardiac arrest ได้
  • GI complications ได้แก่ constipation, gastroparesis, gastric dilatation, GERD (จากการทำให้อาเจียน ทำให้เสียงแหบ กลืนเจ็บได้); rectal prolapsed, melanosis coli หรือ cathartic colon syndrome (chronic laxative); ที่พบได้น้อยมาก เช่น SMA syndrome, gastric dilatation necrosis/rupture, necrotizing colitis, gastric bezoar
  • Endocrine complications ได้แก่ hypothalamic amenorrhea, euthyroid sick syndrome, loss bone mass (จาก cortisol สูง; insulin-like growth factor (somatomedin C), T3, estradiol, testosterone ต่ำ; ภายหลังการรักษาจะไม่ทำให้ bone mass กลับมาเป็นปกติได้)


ผู้ชาย: พบ binge-eating disorder ได้บ่อยกว่า anorexia และ bulimia ความผิดปกติมักจะสัมพันธ์กับการที่เคยมีภาวะอ้วนมาก่อน ความกังวลเรื่องสมรรถภาพด้านกีฬา เคยถูกรังแก หรือ sexual abuse; พบการออกกำลังกายอย่างหนักเพื่อชดเชยกับการกินที่มากเกินไปได้บ่อย มักมีแรงผลักดันเพื่อสร้างกล้ามเนื้อ ลดไขมัน; มีแนวโน้มจะมี steroid หรือ GH abuse โดยเฉพาะถ้ามีภาวะ muscle dysmorphia (โรคคิดว่ารูปร่างตัวเองเล็ก ไม่กำยำล่ำสัน) ร่วมด้วย

การรักษา
  • รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
  • ปรึกษาจิตแพทย์ มักต้องรักษาด้วยสหวิชาชีพ ยาที่อาจได้ประโยชน์ เช่น SSRI (fluoxetine)



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น