Psychoses

Psychoses

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

อาการของ Schizophrenia spectrum ประกอบด้วย

1. Delusions (หลงผิด) คือ ความเชื่อที่ตายตัว แม้ว่าจะมีหลักฐานโต้แย้งก็ไม่ยอมเปลี่ยนแปลงความเชื่อนั้น เช่น persecutory (หลงว่าถูกปองร้าย), referential (หลงว่าผู้อื่นพูดเรื่องราวเกี่ยวกับตน), somatic (หลงว่าร่างกายมีความผิดปกติ), grandiose (หลงว่าตนเองมีความสามารถเกินความเป็นจริง มีชื่อเสียง มีทรัพย์สมบัติ), erotomanic (หลงว่าคนอื่นหลงรักตน); delusion จะถือว่าเป็น bizarre delusion ถ้าเป็นไปไม่ได้แน่ๆ โดยเฉพาะ ภาวะหลงผิดที่เสียความสามารถในการควบคุมร่างกายหรือจิตใจของตนเอง 
2. Hallucination (ประสาทหลอน) คือ มีการรับรู้ที่แจ่มชัดเกิดขึ้น โดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก ใน schizophrenia จะพบ auditory hallucination ได้บ่อยที่สุด อาจเป็นเสียงที่คุ้นเคยหรือไม่คุ้นเคย โดยไม่ใช่เสียงความคิดของตนเอง
3. Disorganized thinking (เสียรูปแบบความคิด) โดยสังเกตจากการพูดจะเปลี่ยนจากเรื่องหนึ่งเป็นอีกเรื่องหนึ่ง (derailment, loose associations) การตอบคำถามจะตอบแบบไม่ตรงคำถาม (tangentiality) น้อยครั้งอาจเป็นมากจนไม่เข้าใจเรื่องที่พูด (incoherence, word salad)
4. Grossly disorganized หรือ abnormal motor behavior (พฤติกรรมผิดปกติ) จะมีความผิดปกติได้หลายรูปแบบตั้งแต่ ทำตัวบ้าๆบอๆแบบเด็ก หรือก้าวร้าวรุนแรงได้; catatonic behavior คือ การไม่เคลื่อนไหวตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม อาจต่อต้านเมื่อจับให้เคลื่อนไหว (negativism) ไม่พูดและไม่ขยับตัว (mutism, stupor) อาจขยับตัวโดยไม่มีวัตถุประสงค์ (catatonic excitement) อาจมีรูปแบบการเคลื่อนไหวซ้ำๆ แข็งทื่อ ทำหน้าตาบูดเบี้ยว ไม่พูดหรือพูดเลียนคำพูดคนอื่น  
5. Negative symptoms (อาการด้านลบ) ที่พบเด่นใน schizophrenia คือ การขาดการแสดงออกทางอารมณ์ (diminished emotional expression) จะไม่แสดงสีหน้า ไม่สบตา ไม่มีน้ำเสียงในการพูด (prosody) ไม่มีการเคลื่อนไหวทางกายที่แสดงออกทางอารมณ์ และขาดการริเริ่มในการเคลื่อนไหว (avolition) อื่นๆ เช่น พูดน้อย (alogia), ภาวะสิ้นยินดี (anhedonia) ไม่สามารถแสดงความรู้สึกยินดีพอใจต่อสิ่งเร้า, ขาดความสนใจในปฏิสัมพันธ์ทางสังคม (asociality)

การวินิจฉัย

โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ schizophrenia (มี > 2/5 ข้อ > 6 เดือน), schizophreniform (มี > 1/5 ข้อ ระหว่าง 1-6 เดือน), brief psychotic (มี > 1/4 ข้อแรก ระหว่าง 1-30 วัน), schizoaffective (มีช่วงสลับกับ mood disorder), delusional (delusion > 1 เดือน), catatonia, psychotic disorder due to medical condition (จะมีอาการ hallucination หรือ delusions เด่น), other specific schizophrenia spectrum (ยังไม่ครบ criteria โรคอื่นๆ เช่น persistent auditory hallucination, attenuated psychosis syndrome, delusionai syndrome in partner of individuai with delusionai disorder), unspecified schizophrenia spectrum (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

**catatonia สัมพันธ์กับ organic cause ได้บ่อย มาด้วย stupor เกิดจาก encephalitis, head trauma, hepatic encephalitis, neoplasms

DDx โดยเฉพาะใน new-onset psychosis หรือในรายที่อาการเปลี่ยนแปลงจาก baseline เดิม

• Medical conditions เช่น infections (encephalitis, meningitis, cystitis), CNS disease (stroke, seizure, Parkinson’s disease, brain tumor), metabolic (hypoglycemia, hepatic encephalopathy)
• Medication, drug abuse เช่น corticosteroids, fluoroquinolones, atropine หรือ anticholinergics อื่นๆ, dextromethorphan, BZD withdrawal, ethanol intoxication/withdrawal, cocaine, amphetamines หรือ stimulants อื่นๆ, LSD หรือ hallucinogens อื่นๆ, marijuana, phencyclidine (PCP), MDMA (ecstasy)

Antipsychotic

• Typical antipsychotic แบ่งออกเป็น low (เช่น CPZ), medium (เช่น perphenazine), high potency (เช่น fluphenazine, haloperidol, droperidoll) (แบ่งตามขนาดยาที่ต้องใช้) โดยที่ low potency มักจะมีฤทธิ์ sedation มากกว่า และมักสัมพันธ์กับ hypotension, dizziness และ anticholinergic symptoms; high potency จะ sedation น้อยกว่า แต่มี EPS (tremors, rigidity, muscle spasms, akathisia) ได้บ่อยกว่า; ยาหลายตัวในกลุ่มนี้ทำให้มี QT_c prolongation (ได้แก่ mesoridazine, thioridazine, haloperidol, droperidol) แต่ก็ไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิด malignant arrhythmia แต่ถ้า ECG (เดิม) พบ QT_c prolongation อยู่แล้วก็อาจจะพิจารณาหลีกเลี่ยงการใช้
• Atypical antipsychotic (clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, aripiprazole, asenapine, iloperidone, paliperidone) เป็นยาตัวใหม่กว่า มีประสิทธิภาพในการรักษา negative symptoms ได้ดีขึ้น มี adverse effect เช่น sedation, EPS, QT_c prolongation, tardive dyskinesia น้อยกว่า typical antipsychotic  แต่ยังพบ hypotension ได้พอๆเดิม

Adverse effects

ส่วนใหญ่จะพบใน typical antipsychotic ได้บ่อยกว่า atypical antipsychotic

• Acute dystonia มี muscle spasm ที่ neck, face, back อาจมี oculogyric crisis, laryngospasm ได้; รักษาด้วย benztropine 1-2 mg IV หรือ diphenhydramine 25-50 mg IV; อาจให้ BZD เสริม
• Akathisia (motor restlessness) มีความรู้สึกอยากจะขยับ สามารถเกิดขึ้นหลายวันถึงหลายสัปดาห์หลังจากเริ่ม antipsychotic การรักษา อาจจะลดขนาดยา antipsychotic (ปรึกษา psychiatrist ก่อน), ให้ β-blocker เช่น propranolol, ให้ antipakinsonian หรือ anticholinergic เช่น benztropine 1 mg PO BID-QID; ใน refractory case อาจต้องเปลี่ยนจาก typical เป็น atypical antipsychotic
• Antipsychotic-induced Parkinson’s syndrome ส่วนใหญ่จะมีเพียงลักษณะ 1-2 อย่างของ Parkinson’s syndrome; การรักษาให้ลดขนาดยา antipsychotic ลง หรือให้ anticholinergic ร่วมด้วย
• Anticholinergic effects อาการ peripheral ได้แก่ dry mouth/skin, blurred vision, urinary retention, constipation, paralytic ileus, cardiac arrhythmias, angle-closure glaucoma; อาการ central ได้แก่ dilated pupils, dysarthria, agitated delirium; รักษาโดยการหยุดยาและรักษาตามอาการ
• Cardiovascular effects ได้แก่ orthostatic hypotension, tachycardia (ฤทธิ์ anticholinergic, adrenergic blockade); รักษาโดยการให้ IVF, vasopressor
• Neuroleptic malignant syndrome อาการได้แก่ rigidity, fever, autonomic instability (tachycardia, diaphoresis, BP abnormality), confusion; พบว่า high potency antipsychotics มีโอกาสเกิดมากกว่าตัวอื่นๆ การรักษาให้หยุดยา ให้ hydration รักษาตามอาการ ให้ยา dantrolene หรือ bromocriptine อาจช่วยลดภาวะ rigidity ได้

Ref: Tintinalli ed8th