Geriatric trauma

Geriatric trauma

การเปลี่ยนแปลงในระบบต่างๆของผู้สูงอายุ

• Cardiac:
• Cardiac function ลดลง; การตอบสนองต่อ catecholamine ลดลง; ขนาดของ myocyte ลดลง; มี atherosclerosis ของ coronary vessels; afterload เพิ่มขึ้น; การเปลี่ยนแปลงของ cardiac output และ HR มีจำกัด (β-blocker)
• ผลที่ตามมาคือ การตอบสนองต่อภาวะ hypovolemia ไม่ดี; เสี่ยงต่อ cardiac ischemia; เสี่ยงต่อ dysrhythmias; baseline BP สูง
• Pulmonary:
• Thoracic kyphoscoliosis; transverse thoracic diameter ลดลง; elastic recoil ลดลง; functional residual capacity ลดลง; gas exchange ลดลง; cough reflex ลดลง; mucociliary function ลดลง; มี oropharyngeal colonization
• ผลที่ตามมาคือ work of breathing เพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงต่อ respiratory failure, pneumonia; ไม่สามารถทนต่อ rib fracture ได้
• Renal:
• Renal mass ลดลง; GFR ลดลง; การตอบสนองต่อ ADH และ aldosterone ลดลง
• ผลที่ตามมาคือ renal function จาก lab อาจดูปกติ; ต้องปรับขนาดยาใน renal insufficiency; เพิ่ม urine concentration ได้ลดลง ปัสสาวะอาจยังออกปกติแม้ว่าจะมี hypovolumia; เพิ่มความเสี่ยงต่อ AKI
• Skin/soft tissue:
• Lean body mass ลดลง; กระดูกมี osteoporosis; มี degenerative change ของ joints และ cartilage (c-spine); skin elastin และ SQ fat ลดลง
• ผลที่ตามมาคือ เพิ่มความเสี่ยงต่อ fracture; การเคลื่อนไหวช้าลง; ใส่ ETT ยาก; ผิวหนังบาดเจ็บง่าย; เสี่ยงต่อ hypothermia
• Endocrine:
• Thyroxine และ DHEA ลดลง
• ผลที่ตามมาคือ มี occult hypothyroidism, relative hypercortisone state, เพิ่มความเสี่ยงต่อ infection

กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อย ได้แก่

• Falls เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุด และเป็นสาเหตุของ traumatic brain injury และ hip fracture
• Motor vehicle crashes ส่วนใหญ่มักเกิดเหตุในเวลากลางวัน อาจมีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น myocardial infraction, stroke, dysrhythmias
• Burns อัตราการเสียชีวิตสูงแม้ว่า burn size จะไม่ใหญ่ โอกาสเกิด full thickness burn จะสูงกว่าเนื่องจากมี hair follicle น้อย
• Penetrating injuries เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยในคนอายุ > 65 ปี มักเกิดจาก gunshot wound จาก suicide

Primary survey

• Airway:
• คนสูงอายุที่ใส่ฟันปลอม ถ้าไม่หลวม/หลุดให้ใส่ไว้เพื่อช่วยทำ BVM ส่วนคนที่ไม่มีฟันจะใส่ ETT ง่ายแต่ทำ BVM ยาก อาจใส่ gauze ไว้ระหว่างเหงือกและแก้มเพื่อช่วยให้ทำ BVM ง่ายขึ้น
• Cervical arthritis (อาจเกิดอันตรายเมื่อ extend คอ), TMJ arthritis (เปิดปากได้จำกัด)
• Macroglossia ให้เลือกขนาดของ laryngoscope และ tube ที่เหมาะสม
• Airway protective reflex ลดลง
• เมื่อทำ RSI ให้ลดขนาดยา barbiturates, BZDs, และยา sedation อื่นๆลง 20-40% เพื่อลดความเสี่ยงต่อ cardiac depression
• Breathing:
• Physiologic change (ด้านบน) ทำให้เสี่ยงต่อ respiratory failure ต้องรีบ detect ให้ได้เร็ว และต้องระวังในการรักษา rib fracture
• เมื่ออายุมากขึ้น HR อาจจะไม่เปลี่ยนแปลงเมื่อมีภาวะ hypoxia, respiratory acidosis
• ลักษณะทางคลินิกหรือการแปลผล lab อาจไม่ตรงไปตรงมาจาก respiratory disease ที่มีอยู่เดิมและ ventilation ที่เปลี่ยนแปลงไปตามอายุ
• Circulation:
• ในภาวะ hypovolemic shock พบว่า HR อาจจะไม่เร็ว, BP ไม่ drop เพราะ baseline BP สูง จึงต้องใช้เกณฑ์ V/S ที่สูงขึ้นในการบอกภาวะ hypotension (SBP < 110); ให้หา evidence ของ tissue hypoperfusion ได้แก่ lactate (> 2.2), base deficit (< -2), shock index, tissue-specific end point
• ในรายที่มี circulatory failure แนะนำให้ทำ advanced monitoring ตั้งแต่แรก เช่น CVP, echocardiography, US เพื่อการทำ resuscitation ได้อย่างเหมาะสม และให้ early blood transfusion
• หาสาเหตุโรคทางกายที่อาจเป็นสาเหตุของอุบัติเหตุ เช่น stroke, AMI, dysrhythmia
• Disability:
• เสี่ยงต่อ ICH มากขึ้น (ดู traumatic brain injury ด้านล่าง)
• Exposure และ environment
• เสี่ยงต่อ hypothermia และภาวะแทรกซ้อนจาก immobility (pressure injuries, delirium) เพราะมี SQ fat น้อย, ขาดสารอาหาร, จากโรคและยาประจำตัว จึงต้องรีบประเมินและ remove spine board + cervical collar
• ใช้ pad รองบริเวณ bony prominence
• ป้องกัน hypothermia

Secondary survey

ซักประวัติ

• กลไกการบาดเจ็บ และการบาดเจ็บอาจจะมีสาเหตุจากโรคทางกาย โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่ล้มมา
• ถามอาการตามระบบ ประวัติยา (เน้นประวัติยาที่มีผลต่อ HR, BP และ coagulation) โรคประจำตัวสำคัญ 5 โรคที่มีผลต่อ morbidity และ mortality ได้แก่ COPD, ischemic heart disease, diabetes, cirrhosis, coagulopathy
• ในผู้ป่วยที่ไม่มี life-threatening injuries ก็ยังมีโอกาสเสียชีวิตได้ เพราะว่ามี physiologic reserve จำกัด

Head injury

• พบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นทั้ง epidural hematoma, subdural hematoma, intraparenchymal hematoma และพบการใช้ anticoagulant มากขึ้น (ต้องรีบ detect ให้ได้ เพื่อ correct coagulopathy) อาการแสดงอาจเกิดช้าจาก brain atrophy (ตัดสินใจทำ CT brain with c-spine ง่าย)
• Atherosclerotic disease ช่วยทำให้เกิด primary และ secondary brain injury

Cervical spinal injuries

• พบอุบัติการณ์สูงเป็น 2 เท่าในคนสูงอายุ ที่พบบ่อยคือ odontoid fractures; ใน hyperextension injuries อาจเกิด central cord syndrome (weak แขน > ขา, bladder dysfunction)
• ในคนสูงอายุที่ประสบอุบัติเหตุควรตรวจ CT scan (ไม่ทำ plain film เพราะมี degeneration เดิมทำให้แปลผลยาก) และถ้าพบ fracture ที่ใดที่หนึ่งแล้วควรทำ imaging เพื่อดู spinal column ทั้งหมด เพราะมักพบ fracture หลายตำแหน่ง

Thoracolumbar spinal injuries

• พบบ่อยที่ thoracolumbar junction (T12-L1) และ mid-thoracic areas (T7-T8); เป็น anterior wedge compression fracture ได้บ่อยที่สุด
• แนะนำทำ CT (plain film มี sensitivity ต่ำ และ degenerative change ทำให้แปลผลยาก)

Chest trauma

• พบ rib fracture ได้บ่อยที่สุด มีอัตราตายสูงกว่าคนอายุน้อย 5 เท่า และโอกาสเป็น pneumonia สูง (30%)
• แนะนำให้ทำ CT เพื่อดู extent ของ injury (ต่างกับคนอายุน้อยที่ทำ CXR อย่างเดียวก็เพียงพอ)

Abdominal trauma

• การตรวจร่างกายมักจะเชื่อถือไม่ค่อยได้ ให้สงสัย intra-abdominal injuries ในรายที่มี pelvic หรือ lower rib cage fractures แม้ว่าจะตรวจร่างกายปกติก็ตาม
• ในการทำ CT with contrast ให้ระวังเรื่อง contrast-induced nephropathy ลดความเสี่ยงโดยการให้ volume expansion

Orthopedic injuries

• Pelvic fractures พบ pubic ramus fracture ได้บ่อยที่สุด เกิดจาก lateral compression; ในรายที่อาการคงที่และมี pelvic tenderness แนะนำให้ทำ CT pelvis (plain film เห็น sacrum และ iliac wings fracture ได้ไม่ดี) ถ้า negative CT ให้พิจารณาทำ MRI (CT มี sensitivity ต่อ pelvic fracture แค่ 77%); ถ้าพบ significant pelvic fracture ควรทำ angiography +/- embolization; พบว่าต้องให้ blood transfusion มากขึ้น แม้ว่าจะเป็น stable fracture
• Hip fractures พบ femoral neck และ intertrochanteric fracture ได้บ่อย; ให้ระวังเรื่อง hypovolemia; ทำ plain film (pelvis AP, hip AP + lateral cross-table) ถ้า plain film ปกติ แต่ยังสงสัย hip fracture ให้ทำ MRI (ดีกว่า CT โดยเฉพาะในคนที่มี osteoporosis หรือเป็น non-displaced fracture)
• Upper extremity injuries พบ distal radius fracture (Colles’ fracture) ได้บ่อย ให้ตรวจ median nerve ก่อนและหลัง reduction; ใน displaced fracture ให้ทำ closed reduction with hematoma block; fracture ของ proximal humerus หรือ humeral shaft ให้ตรวจ axillary nerve

Investigations

• ควรตรวจละเอียดกว่าคนอายุน้อย ได้แก่ CBC, Cr, electrolytes, glucose, coagulation profile, DIC panel, base deficit, lactate, troponin, ethanol, CPK

Treatment

• Prehospital: แนะนำให้ transport ผู้ป่วยอายุ > 55 ปี ไป trauma center โดยไม่ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บ; SBP < 110 mmHg อาจแสดงถึงภาวะ shock; ระหว่างเคลื่อนย้ายให้ระวังเรื่อง decubitus ulcer ใช้ padded backboard หรือ vacuum splint ถ้าต้องเคลื่อนย้ายระยะทางไกล ในรายที่มี cervical kyphosis ให้ใช้ padding รองใต้ศีรษะเมื่อทำ spinal immobilization เพื่อให้ spine อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
• Traumatic brain injury ภาวะอื่นที่ทำให้สับสน ได้แก่ delirium, dementia, depression, pre-existing cerebral atrophy/CVA; ตัดสินใจทำ CT brain ง่าย; รีบ reverse anticoagulation therapy โดยใช้ prothrombin complex concentrate, plasma, vitamin K
• Rib fractures ให้ admit สังเกตอาการ จนกว่าจะสามารถ pain control (ระวังการให้ opioid เสี่ยงต่อ respiratory depression และ delirium) และ pulmonary toilet ได้ดี ; ให้ O₂ keep O₂ saturation > 95% อาจตรวจ ABG ร่วมด้วย; พิจารณา intubation ถ้า severe injuries, RR > 40, PaO2 < 60 หรือ PaCO2 > 50 mmHg
• Shock แนะนำให้เฝ้าติดตาม hemodynamic อย่างใกล้ชิด (อาจทำ pulmonary artery catheter, lactate, ScvO2, echocardiography) และรีบแก้ไขเรื่อง hemodynamic ตั้งแต่ต้นใน ICU (อะไรที่ไม่จำเป็นให้รอทำที่หลัง เช่น film extremities, suturing); การ resuscitation ให้ crystalloid ทีละน้อยและดูอาการตอบสนอง แนะนำให้รีบให้ blood transfusion หลังจากให้ crystalloid 1 L เพื่อลดโอกาสเกิด volume overload
• Environment: ระวังเรื่อง pressure sore และ hypothermia

Disposition

• Admit ใน polytrauma, significant chest injuries, abnormal V/S, occult hypoperfusion (ICU)
• ในรายที่ D/C ให้พิจารณาว่าสามารถกลับไปช่วยเหลือตัวเองได้หรือไม่ ยา opioid อาจทำให้เกิด delirium หรือมีปัญหาในการเคลื่อนที่ได้ อาจต้องปรึกษา PT; บางรายอาจต้องส่งไปสถานพักฟื้น (skilled nurse, rehabilitation facilities)

Special circumstances

• Medications ยาที่ต้องให้ความสนใจ ต้องรีบ detect ให้ได้ ได้แก่ beta-blocker, anticoagulant, antiplatelet, direct thrombin inhibitors
• Elder maltreatment (ดูเรื่อง elderly abuse)
• Establishing goals of care คุยกับผู้ป่วยและญาติตั้งแต่แรกถึงเป้าหมายในการรักษา ผู้ป่วยอาจมีการแสดงเจตนารมณ์ไว้ล่วงหน้า (advanced directives) แล้วเกี่ยวกับ life-sustaining therapy ให้ปรึกษา palliative care service ตั้งแต่ในระยะแรก

Ref: ATLS ed10^th, Tintinalli ed8^th