วันศุกร์ที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2560

Geriatric trauma

Geriatric trauma

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้สูงอายุที่สำคัญได้แก่
  • การตอบสนองต่อภาวะ hypovolemia ไม่ดี นำไปสู่ภาวะ shock ได้ง่ายขึ้น เนื่องจาก myocardium มี contractility ลดลง (myocyte ถูกแทนที่ด้วย collagen), การตอบสนองต่อ catecholamine ลดลง (chronotropic response) ทำให้ต้องพึ่ง preload มากขึ้น, maximum HR ลดลง (รวมถึงอาจจะมีผลจากยากลุ่ม β-blocker, CCB, digoxin), cardiac conduction systems เสื่อมลง ทำให้เกิด atrial fibrillation และ bundle branch block ได้
  • การตอบสนองต่อภาวะ hypoxia และ hypercapnia ไม่ดี ทำให้เกิด respiratory failure ได้ง่ายขึ้น เนื่องจาก chest wall compliance, respiratory muscle strength และ oxygen exchange ลดลง
  • Renal function ลดลง ทำให้ต้องระวังเรื่อง dehydration, medication dose adjustment, contrast-induced nephropathy

กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อยได้แก่
  • Falls นอกจากสาเหตุทางกายภาพ ยังต้องคิดถึงสาเหตุจากภาวะ syncope, decrease VA, medication, neurologic cause ด้วย การบาดเจ็บที่พบบ่อยคือ hip fractures ในรายที่ล้มอยู่เป็นเวลานานต้องระวังเรื่อง rhabdomyolysis และภาวะ dehydration
  • Burns เพิ่มอัตราการเสียชีวิต โดยคำนวณจาก Baux score (อายุ + BSA + [inhalation = 17]) ถ้ามากกว่า 100 จะมีอัตราตายสูงมาก (> 50%)
  • Elderly abuse สงสัยในรายที่มีสุขอนามัยที่ไม่ดี มีแผลกดทับที่ไม่ได้รักษา มีการบาดเจ็บในหลายระยะ หรือ การบาดเจ็บที่ไม่สามารถอธิบายได้จากประวัติ
  • อื่นๆ เช่น motor vehicle crashes, pedestrian-motor vehicle collisions


Primary survey
  • Airway: ที่ต้องระวัง เช่น ฟันปลอม (อาจไปอุดหลอดลม หรือทำ laryngoscopy ยาก), cervical arthritis (อาจเกิดอันตรายเมื่อ extend คอ), TMJ arthritis (เปิดปากได้จำกัด)
  • Breathing: การตอบสนองต่อภาวะ hypoxia, hypercapnia และ acidosis ไม่ดี ทำให้ไม่เห็น signs ของ respiratory failure; ในผู้สูงอายุที่ RR < 10 จะมีอัตราตาย 100%
  • Circulation: การตอบสนองของร่างกายต่อภาวะ hypovolemia ไม่ดี (HR ไม่เร็ว) และอาจมี HT อยู่เดิม จึงต้องใช้เกณฑ์ V/S ที่สูงขึ้นในการบอกภาวะ hypotension (SBP < 110 หรือลดลงจาก baseline 30 mmHg, HR > 90), อาจต้องดู occult hypoperfusion จาก lactate (> 2.2) หรือ base deficit (< -2)


Secondary survey

ซักประวัติ
  • กลไกการบาดเจ็บ และการบาดเจ็บอาจจะมีสาเหตุจากโรคทางกาย โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่ล้มมา
  • ถามอาการตามระบบ ซักประวัติโรคประจำตัว ประวัติยา (เน้นประวัติยาที่มีผลต่อ HR, BP และ coagulation)
  • ในผู้ป่วยที่ไม่มี life-threatening injuries ก็ยังมีโอกาสเสียชีวิตได้ เพราะว่ามี physiologic reserve จำกัด

Head injury
  • พบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นทั้ง epidural hematoma, subdural hematoma, intraparenchymal hematoma โดยอาจแสดงอาการผิดปกติช้าเนื่องจาก brain atrophy
  • ในคนที่กิน warfarin แนะนำให้ทำ NC head CT ทันที แม้ว่าจะเป็นแค่ minor head injury รวมถึงตรวจ INR level เพื่อประเมินความเสี่ยงด้วย
  • Clopidogrel เพิ่มความเสี่ยงต่อ intracranial bleeding; แต่ aspirin, LMWH หรือ newer oral anticoagulants ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ

Cervical spinal injuries
  • พบอุบัติการณ์สูงเป็น 2 เท่าในคนสูงอายุ ที่พบบ่อยคือ odontoid fractures; ใน hyperextension injuries อาจเกิด central cord syndrome (weak แขน > ขา, bladder dysfunction)
  • ในคนสูงอายุที่ประสบอุบัติเหตุควรตรวจ CT scan (ไม่ทำ plain film เพราะมี degeneration เดิมทำให้แปลผลยาก) และถ้าพบ fracture ที่ใดที่หนึ่งแล้วควรทำ imaging เพื่อดู spinal column ทั้งหมด เพราะมักพบ fracture หลายตำแหน่ง

Thoracolumbar spinal injuries
  • พบบ่อยที่ thoracolumbar junction (T12-L1) และ mid-thoracic areas (T7-T8); เป็น anterior wedge compression fracture ได้บ่อยที่สุด
  • แนะนำทำ CT (plain film มี sensitivity ต่ำ และ degenerative change ทำให้แปลผลยาก)

Chest trauma
  • พบ rib fracture ได้บ่อยที่สุด มีอัตราตายสูงกว่าคนอายุน้อย 5 เท่า และโอกาสเป็น pneumonia สูง
  • แนะนำให้ทำ CT เพื่อดู extent ของ injury (ต่างกับคนอายุน้อยที่ทำ CXR อย่างเดียวก็เพียงพอ)

Abdominal trauma
  • การตรวจร่างกายมักจะเชื่อถือไม่ค่อยได้ ให้สงสัย intra-abdominal injuries ในรายที่มี pelvic หรือ lower rib cage fractures แม้ว่าจะตรวจร่างกายปกติก็ตาม
  • ในการทำ CT with contrast ให้ระวังเรื่อง contrast-induced nephropathy ลดความเสี่ยงโดยการให้ volume expansion

Orthopedic injuries
  • Pelvic fractures พบ pubic ramus fracture ได้บ่อยที่สุด เกิดจาก lateral compression; ในรายที่อาการคงที่และมี pelvic tenderness แนะนำให้ทำ CT pelvis (plain film เห็น sacrum และ iliac wings fracture ได้ไม่ดี) ถ้า negative CT ให้พิจารณาทำ MRI (CT มี sensitivity ต่อ pelvic fracture แค่ 77%); ถ้าพบ significant pelvic fracture ควรทำ angiography +/- embolization 
  • Hip fractures พบ femoral neck และ intertrochanteric fracture ได้บ่อย; ให้ระวังเรื่อง hypovolemia; ทำ plain film (pelvis AP, hip AP + lateral cross-table) ถ้า plain film ปกติ แต่ยังสงสัย hip fracture ให้ทำ MRI (ดีกว่า CT โดยเฉพาะในคนที่มี osteoporosis หรือเป็น non-displaced fracture)
  • Upper extremity injuries พบ distal radius fracture (Colles’ fracture) ได้บ่อย ให้ตรวจ median nerve ก่อนและหลัง reduction; ใน displaced fracture ให้ทำ closed reduction with hematoma block; fracture ของ proximal humerus หรือ humeral shaft ให้ตรวจ axillary nerve (deltoid insertion sensation, shoulder abduction > 18o)


Investigations
  • ควรตรวจละเอียดกว่าคนอายุน้อย ได้แก่ CBC, Cr, electrolytes, glucose, coagulation profile, DIC panel, base deficit, lactate, troponin, ethanol, CPK


Treatment
  • Prehospital: แนะนำให้ transport ผู้ป่วยอายุ > 55 ปี ไป trauma center โดยไม่ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บ; SBP < 110 mmHg อาจแสดงถึงภาวะ shock; ระหว่างเคลื่อนย้ายให้ระวังเรื่อง decubitus ulcer ใช้ padded backboard หรือ vacuum splint ถ้าต้องเคลื่อนย้ายระยะทางไกล ในรายที่มี cervical kyphosis ให้ใช้ padding รองใต้ศีรษะเมื่อทำ spinal immobilization เพื่อให้ spine อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
  • Intracranial bleeding ให้ reverse warfarin รวมถึง anticoagulant อื่นๆด้วย (แม้ว่าจะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน) เช่น aspirin, clopidogrel, heparin; ในรายที่ใช้ warfarin และ CT ปกติ ให้ admit และ repeat CT ที่ 24 ชั่วโมง (ในรายที่ lower INR อาจให้คนดูแลไปสังเกตอาการใกล้ชิดที่บ้าน และโทรติดตามอาการในวันรุ่งขึ้น)
  • Rib fractures ให้ admit สังเกตอาการ จนกว่าจะสามารถ pain control และ pulmonary toilet ได้ดี; ให้ O2 keep O2 saturation > 95% อาจตรวจ ABG ร่วมด้วย; พิจารณา intubation ถ้า severe injuries, RR > 40, PaO2 < 60 หรือ PaCO2 > 50 mmHg
  • Shock แนะนำให้เฝ้าติดตาม hemodynamic อย่างใกล้ชิด (อาจทำ pulmonary artery catheter, lactate, ScvO2, echocardiography) และรีบแก้ไขเรื่อง hemodynamic ตั้งแต่ต้นใน ICU (อะไรที่ไม่จำเป็นให้รอทำที่หลัง เช่น film extremities, suturing); การ resuscitation ให้ crystalloid ทีละน้อยและดูอาการตอบสนอง แนะนำให้รีบให้ blood transfusion หลังจากให้ crystalloid 1-2 L เพื่อลดโอกาสเกิด volume overload
  • Environment: ระวังเรื่อง pressure sore และ hypothermia


Disposition
  • Admit ใน polytrauma, significant chest injuries, abnormal V/S, occult hypoperfusion (ICU)
  • ในรายที่ D/C ให้พิจารณาว่าสามารถกลับไปช่วยเหลือตัวเองได้หรือไม่ ยา opioid อาจทำให้เกิด delirium หรือมีปัญหาในการเคลื่อนที่ได้ อาจต้องปรึกษา PT; บางรายอาจต้องส่งไปสถานพักฟื้น (skilled nurse, rehabilitation facilities)



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น