Oral, dental emergencies

Oral, dental emergencies

Odontogenic disease

• Tooth eruption ที่มักเกิดปัญหาคือ third molars (wisdom tooth) งอก อาจทำให้ปวด เหงือกเกิดการอักเสบ ต้องแยกจาก pericoronitis หรือการอักเสบของ operculum (gingival tissue ที่ยื่นมาอยู่เหนือฟัน) ซึ่งถ้ามีเศษอาหารไปฝังอยู่ใต้ operculum จะทำให้เกิด severe inflammation ทำให้เกิด trismus ได้และอาจลามเป็น masticator space infection ได้; Tx: mild-moderate pericoronitis without systemic symptoms ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, local irrigation เอาเศษอาหารออก, บ้วนปากด้วย saline, NSAIDs, F/U dentist ภายใน 24-48 ชั่วโมง; ใน severe case ให้ IV ATB
• Dental caries เกิดการสลายของ tooth enamel (จาก plaque bacteria สร้าง acidic metabolic by-product) และเมื่อลึกลงจนถึงชั้น dentin การผุจะกระจายไปตาม dentinal microtubule ติดต่อกับ pulp ทำให้เกิดอาการเสียวฟันเมื่อโดนกระตุ้น (cold, sweet); reversible pulpitis จะมีอาการปวดเป็นวินาที ส่วน irreversible pulpitis จะปวดนานหลายนาที จนถึงเป็นชั่วโมง; ถ้าปวดขึ้นมาเองสงสัย pulpal necrosis; Tx: reversible pulpitis หรือมี obvious infection ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic;  irreversible pulpitis หรือ pulpal necrosis ให้ทำ local anesthetic, F/U dentist (root canal therapy, extraction)  
• Cracked tooth syndrome: ฟันแตก อาจถึง vital pulp มักเป็นที่ฟันกราม จะปวดทันทีขณะที่เคี้ยวอาหาร เมื่อหยุดเคี้ยวจะปวดลดลง; Tx: NSAIDs, งดใช้ฟันด้านนั้นเคี้ยวอาหาร, F/U dentist
• Periradicular periodontitis คือ การอักเสบที่กระจายจาก pulp disease ไปรอบๆ root และ apex ของ tooth เมื่อเคาะฟันซี่นั้นจะเจ็บ ทำ periapical dental radiograph จะเห็น widening ของ periapical radiolucent area (film Panorex มักไม่เห็น), จะแยกจาก periapical abscess ไม่ได้ (ยกเว้นมี fistula [parulis] ให้เห็น) ซึ่ง abscess อาจเซาะไปตาม cortical bone มี subperiosteal extension ทำให้ intraoral หรือ facial swelling; Tx: ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic, F/U dentist (I&D ใน periapical abscess)  
• Facial space infections: ดูเรื่อง face, jaw emergencies; การกระจาย เช่น mandibular buccal extension ไป buccinator space; maxillary labial extension ไป infraorbital space (อาจกระจายย้อนไปตาม ophthalmic vein ทำให้เกิด cavernous sinus thrombosis); mandibular molar lingual extension ไป submandibular space; mandibular anterior teeth lingual extension ไป lingual space (ซึ่ง lingual และ submandibular space เชื่อมต่อกัน อาจกลายเป็น Ludwig’s angina)
• Postextraction pain: ถ้าเป็นทันทีจะเกิดจาก trauma จากการผ่าตัด การบวมจะเป็นมากสุดภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก, Tx: ให้ประคบเย็น นอนยกศีรษะสูง ให้ NSAIDs; Trismus พบได้บ่อย เกิดจากการบาดเจ็บของ TMJ, muscle of mastication หรือเป็น normal perioperative inflammation จะเป็นมากสุดที่ 24 ชั่วโมง ถ้าเป็นมากขึ้นเรื่อยๆให้สงสัย postoperative infection
• Postextraction alveolar osteitis (dry socket): มักเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงในวันที่ 2-3 หลังผ่าตัด จากการที่ clot สลายตัวไป ทำให้ alveolar bone สัมผัสกับสิ่งแวดล้อม เกิด localized osteomyelitis; Tx: irrigation ด้วย warmed saline หรือ 0.12% chlorhexidine oral rinse, อาจทำ local anesthesia หรือใช้ topical anesthesia, NSAIDs, opiate, ใน severe case ให้ PO ATB, F/U dentist
• Postextraction bleeding: พบได้บ่อย ให้กัด 2 x 2-inch gauze pad ค้างไว้ 20 นาที (ไม่เคี้ยว); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ absorbable gelatin sponge (Gelfoam^®) หรือ microfibrillary collagen (Avitene^®) หรือ regenerated cellulose (Surgicel^®) ใส่ใน socket อาจเย็บ gingiva ไว้หลวมๆ (เย็บแน่นจะทำให้เกิด gingival flap necrosis); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดที่ soft tissue รอบๆหรือใช้ silver nitrate จี้; ถ้าไม่สำเร็จให้ consult maxillofacial surgeon
• Postrestorative pain: มีอาการปวดหลังอุดฟัน ถ้าเกิดตอนเคี้ยวอาจเกิดจาก improper occlusion; หลังทำ endodontic therapy อาจมีอาการปวดรุนแรงจาก pressure ใน pulpal chamber เพิ่มขึ้น; Tx: NSAIDs, opioid,  อาจทำ local anesthesia ด้วย 0.5%bupivacaine, F/U dentist
• Orthodontin appliances ในรายที่จัดฟัน อาจมาด้วยลวดขาดหรืองอแล้วไประคายเคืองเยื่อบุในช่องปาก ซึ่งสามารถงอลวดออกจาก soft tissue ได้ง่าย อาจใช้ยางลบดินสองอลวด มักจะไม่ตัดลวดเพราะอาจทำให้เกิดปลายแหลม ถ้าจำเป็นก็สามารถถอดลวดออกได้ โดยเอายางที่มัดออก, F/U dentist

Periodontal disease

• Periodontal disease เกิดต่อเนื่องมาจาก gingival inflammation; Tx: PO ATB, F/U dentist (plaque removal, oral hygiene)
• Gingival abscess เกิดจากการที่มี FB ฝังอยู่ใน gingiva ทำให้เกิดการปวดบวมที่ขอบ gingiva หรือ interdental papilla มักจะเป็นอย่างรวดเร็วใน 24-48 ชั่วโมง มักจะมี pus ออกจาก orifice, Tx: remove FB, irrigation ด้วย saline (+ continue home irrigation); periodontal abscess เกิดจาก plaque และ debris ฝังอยู่ใน periodontal pocket จะมีอาการปวดรุนแรง; Tx: small abscess จะตอบสนองต่อ warm saline rinse และให้ PO ATB; large abscess ทำ I&D, 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, NSAIDs, analgesic
• Acute necrotizing ulcerative gingivitis (Vincent’s disease, trench mouth): มี triad คือ pain, ulcerated (“punched out”) interdental papillae, gingival bleeding; มี fetid breath, pseudomembrane formation, “wooden teeth” feeling, foul metallic taste, tooth mobility, lymphadenopathy, fever, malaise; ในรายที่เป็นรุนแรงอาจเป็น fatal noma (necrosis กระจายไปที่แก้ม ริมฝีปาก facial bone); ปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญคือ HIV infection, เคยเป็นมาก่อน; Tx: 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, metronidazole 500 mg PO TID, debridement & scaling, อาการปวดควรจะลดลงใน 24 ชั่วโมง
• Peri-implantitis เกิดการอักเสบหลังทำรากฟันเทียม มีอาการเหมือน periodontal abscess; Tx: remove plaque/debris รอบๆ implant, irrigation ด้วย saline หรือ 0.12% chlorhexidine solution, PO ATB (metronidazole 500 mg PO TID หรือ amoxicillin 500 mg PO TID x 10 วัน), analgesia, F/U dentist

Neurogenic, neurophysiologic syndrome

• Craniofacial neuralgias ได้แก่ trigeminal neuralgia, glossopharyngeal neuralgia, vagal neuralgia, superior laryngeal neuralgia; ดูเรื่อง headache; face, jaw emergencies
• Bell’s palsy: ดูเรื่อง face, jaw emergencies
• Temporomandibular disorder: ดูเรื่อง face, jaw emergencies

Soft tissue lesions of the oral cavity

• Aphthous stomatitis/ulceration: เป็น cell-mediated immune response สัมพันธ์กับ local trauma, stress, poor sleep, hormonal imbalance, smoking, food (chocolate, coffee, peanuts, cereals, almonds, strawberries, cheese, tomatoes, gluten) เริ่มจาก erythematous macule แล้วกลายเป็น ulcer, central fibropurulent eschar; แบ่งออกเป็น
• Minor aphthae: ขนาน 2-3 mm ถึงหลาย cm, painful, multiple; หายเองใน 10-14 วัน
• Major aphthae: ขนาดใหญ่กว่า ลึกกว่า  หายช้ากว่า
• Herpetiform aphthae: ขนาด 1-2 mm อาจมีเป็นร้อย อาจรวมกันกลายเป็น ulcer ใหญ่ หายเองใน 10-14 วัน
• Tx: topical corticosteroids หรือ 0.01% dexamethasone elixir mouth rinse; Major aphthae อาจใช้ intralesional steroid หรือ systemic steroid
• VZV, HSV: ดูเรื่อง serious viral infection; STDs; pediatric: mouth, throat emergencies
• Traumatic ulcers: palliative Tx
• Medication-related soft tissue abnormality
• Gingival hyperplasia: เกิดจากยาหลายชนิด เช่น phenytoin, cyclosporine, CCB (โดยเฉพาะ nifedipine) ร่วมกับมี poor oral hygiene จะทำให้เป็นมากขึ้น เริ่มจาก interdental papillae ซึ่งถ้าไม่มี inflammation จะมีสีเหมือน gingiva ปกติ; Tx: oral hygiene, gingivectomy ในรายที่เป็นรุนแรง
• อื่นๆ เช่น allergic mucositis, erythema multiforme, fixed drug-type reactions, xerostomia (anticholinergic, antidepressant, antihistamine), stomatitis/mucosal ulcerations (CMT)
• Tongue lesions
• Benign migratory glossitis (geographic tongue): เกิดจากการ atrophy ของ filiform papillae ทำให้เห็นเป็นพื้นที่สีแดงที่ลิ้นขอบเขตชัดเจน เป็นมากที่ปลายลิ้นและขอบด้านข้าง หายและเปลี่ยนที่ไป มักไม่มีอาการ อาจรู้สึกแสบร้อนเวลากินอาหารร้อนหรือเผ็ด ไม่ทราบสาเหตุ สัมพันธ์กับ stress และ menstrual cycle; Tx: reassure, อาจใช้ oral topical steroid (fluocinonide gel) ทาวันละหลายๆครั้ง
• Strawberry tongue เป็น prominent red spot (fungiform papillae hyperemia with smooth glossy surface), สัมพันธ์กับ Streptococcus pyogenes; Tx: PO ATB
• อื่นๆ: smooth erythematous appearance (atrophy ของ filiform papillae) สาเหตุ เช่น vitamin deficiencies, iron-deficiency anemia; lingual thyroid เป็น ectopic thyroid ที่ midline posterior portion ของ tongue 
• Leukoplakia เป็น white patch หรือ plaque ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกี่ยวข้องกับ tobacco, alcohol, UV radiation, candidiasis, HPV, tertiary syphilis, trauma; มักเป็นที่ buccal mucosa, hard/soft palate, maxillary gingiva, lip mucosa; แต่ตำแหน่งที่มักสัมพันธ์กับ malignancy คือ floor of mouth, tongue, vermilion border
• Erythroplakia เป็น red patch ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ พบน้อยกว่า แต่มีโอกาสเป็น dysplastic change มากกว่า
• Oral cancer: อาจมาด้วย mass (irregular surface), ulcerative (irregular depression) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ posterolateral border ของ tongue, floor of mouth, lips (sunlight); มักจะไม่มีอาการเจ็บ ลักษณะ firm อาจมีเลือดออกจาก ulceration แผลมักจะหายช้า อาจมี lymphadenopathy; Tx: ulcers, erythroplakic lesions, leukoplakic lesions ในช่องปากที่ไม่หายใน 10-14 วัน ต้องทำ biopsy  

Ref: Tintinalli ed8th