Nephrolithiasis

ประเภทของนิ่ว เรียงตาม radiopaque > > radiolucent Calcium oxalate, calcium phosphate (80%): radiopaque Struvite (magnesium-ammonium-phosphate) (10%) Cystine (1%): genetic disorder Uric acid (10%) Others ได้แก่ indinavir, triamterene, xanthene, silicate

ซักประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง approach to abdominal pain)

• อาจปวดเล็กน้อยถึงปวดรุนแรง ต้องนอนบิดตัวเพราะความเจ็บปวด มักปวดเป็นพักๆ ครั้งละ 20-60 นาที อาจมี N/V ร่วมด้วย
• ตำแหน่งที่ปวดขึ้นกับตำแหน่งของ stone ได้แก่ upper ureter (flank), mid-ureter (anterior lower abdomen), distal ureter (groin)
• Hematuria พบประมาณ 85% เป็น gross hematuria ~ 30%
• ประวัติเสี่ยงต่อ renal function ได้แก่ DM, HT, renal insufficiency, single kidney, horseshoe kidney, transplanted kidney
• ประวัติ stones ที่มีผลให้ poor outcome เช่น extractions, stents, double J stent, lithotripsy
• ตรวจร่างกายจะไม่มี signs ของ peritonitis แต่อาจมี rebound tenderness, guarding, rigidity ได้
• ในเด็ก ~25% จะมาด้วย painless hematuria

DDx โรคที่อาจมาด้วย flank pain +/- hematuria ได้แก่

• GI: acute intestinal obstruction, diverticulitis, appendicitis, biliary colic, acute mesenteric ischemia
• GU: blood clot obstruction จาก kidney bleeding (renal cell carcinoma), pyelonephritis
• GYN: ectopic pregnancy, rupture/torsion ovarian cyst, dysmenorrhea
• Vascular: aortic aneurysm
• Others: herpes zoster, drug-seeking

Ix:

• Bedside US: สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว ดู hydronephrosis +/- stone; ดู AAA ช่วยในการ DDx โดยเฉพาะในคนอายุ > 50 ปี
• Low-radiation dose CT เป็น imaging of choice ซึ่งสามารถบอกขนาด ตำแหน่ง และจำนวนของนิ่วได้ ยกเว้นใน  pregnancy (ให้ทำ US) หรือ BMI > 30, BW > 130 kg ในผู้ชาย, > 115 kg ในผู้หญิง (ให้ทำ standard-dose CT)
• CT KUB NC ในกรณีที่ไม่สามารถทำ low-radiation dose ได้
• Stone composition อาจบอกได้จาก stone density (Hounsfield), appearance, และ location; การใช้ dual energy CT (DECT) สามารถบอก composition ได้ดียิ่งขึ้น
• US เป็น imaging of choice ใน pregnancy หรือพิจารณาเป็น second line imaging แทน standard-dose CT เพื่อหลีกเลี่ยง radiation ในที่ที่ไม่สามารถทำ low-dose CT ได้
• UA: พบ RBC > 3/HPF จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย มี 10-30% ที่ไม่พบ hematuria; UPT, +/- UC ถ้ามี UTI ร่วมด้วย
• Cr

**pregnancy ถ้าทำ US แล้วไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ควรปรึกษา obstetrician และ urologist เพื่อพิจารณาทำ endovaginal US (ดู ureteral jet, resistive indices), low-dose CT, MRI

Tx:

• Pain control พบว่าถ้าให้ NSAIDs + opioid จะดีกว่าให้อย่างเดียว (เช่น IV ketorolac 15 mg + IV morphine 5 mg); metoclopramide
• Fluid replacement (ไม่มีบทบาทในเรื่อง stone passage หรือ pain)
• Medical expulsive therapy (MET) ใน ureteral stone > 5 mm และ < 10 mm โดยให้ tamsulosin 0.4 mg PO OD (first line) หรือ nifedipine XL 30 mg PO OD ได้นานถึง 4 สัปดาห์
• Consult urologist ใน urosepsis, AKI, anuria, intractable pain
• ATB ถ้ามี UTI
• Critically ill หรือ urinary tract obstruction ให้ antipseudomonal carbapenam + vancomycin
• IPD ให้ ceftriaxone, piperacillin-tazobactam, หรือ fluoroquinolone
• OPD ให้ ciprofloxacin 500 mg PO BID, levofloxacin 750 mg PO OD x 5-7 วัน และนัดดูอาการ 48-72 ชั่วโมง หรือถ้าเสี่ยงต่อ MDR gram-negative UTI (เช่น nursing home, prior ATB) แนะนำให้ IV ertapenam (เป็น daily dose หรือให้ PO fluoroquinolone ต่อ)

Disposition

• Admit ในรายที่ intractable pain หรือ vomiting, urosepsis, single/transplanted kidney, AKI, medical comorbidity, large stone
• D/C ให้สังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน ปัสสาวะใส่ที่กรองเพื่อเก็บนิ่วมาตรวจทางพยาธิวิทยา และนัด F/U urologist โดยเฉพาะในรายที่ stone > 10 mm หรือ fail MET โดยเฉพาะถ้า stone > 4 mm หรือ uncontrolled pain

คำแนะนำทั่วไป ได้แก่ ดื่มน้ำ 8 แก้วต่อวัน ให้มีปัสสาวะ > 2.5 ลิตร/วัน ลดเกลือและโปรตีนจากสัตว์ กิน Ca ตามปกติ (การงด Ca ทำให้ oxalate ถูกดูดซึมมากขึ้น เพราะจับกับ Ca ในลำไส้น้อยลง) กินผัก ผลไม้ ช่วยเพิ่ม citrate ได้ (inhibitory substances)

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date