วันศุกร์ที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2560

Spine trauma

Spine trauma

Anatomy & physiology
  • Spinal cord anatomy ประกอบด้วย
    • Corticospinal tract (anterior segment)-ipsilateral motor control
    • Spinothalamic tract (anterolateral segment)-contralateral pain/temp sensation
    • Dorsal column (posteromedial segment)-ipsilateral proprioception/vibration/light touch sensation
  • Dermatome
    • Sensory: C2-C4 (pectoralis muscle), C5 (deltoid), C6 (thumb), C7 (middle finger), C8 (little finger), T4 (nipple), T8 (xiphisternum), T10 (umbilicus), T12 (pubic symphysis), L4 (medial calf), L5 (1st-2nd toe web space), S1 (lateral border foot), S3 (ischial tuberosity), S4-S5 (perianal area)
    • Myotomes: C5 (elbow flexion), C6 (wrist extension), C7 (elbow extension), C8 (finger flexion), T1 (finger abduction [little finger]), L2 (hip flexion), L3 (knee extension), L4 (ankle dorsiflexion), L5 (great tor dorsiflexion), S1 (ankle plantarflexion)
  • Muscle function grade 0-5 (6 grade) หรือ NT (not testable) เช่น pain, immobilization, contracture > 50% ROM; Sensory grade 0-2 หรือ NT
  • Neurologic shock เกิดจากเสีย peripheral sympathetic innervation (T6 ขึ้นไป โดยเฉพาะ T1-T4 จะโดน innervation ของหัวใจ) จะมีลักษณะมือเท้าอุ่น จาก peripherally vasodilated และมี hypotension with relative bradycardia โดยปกติผู้ป่วยมักจะทนต่อภาวะ hypotension ได้ดี เพราะว่า peripheral O2 delivery ยังปกติ แต่จะมี heat loss มาก ทำให้เกิด hypothermia ได้
  • Spinal shock คือการสูญเสีย spinal reflex activity ชั่วคราว เกิดใน complete หรือ incomplete spinal cord injury จะมีอาการ flaccidity, loss of reflexes, loss of voluntary movement; เมื่อพ้นภาวะ spinal shock จะมี delayed plantar และ bulbocavernosus reflex กลับมาก่อน อาจใช้เวลาหลายวันถึงหลายเดือนได้



 การตรวจ spinal cord injuries มีสิ่งที่ต้องระบุ ได้แก่
  1. Level of injury ในที่นี้หมายถึง neurologic level of injury (ไม่ใช่ bony level) หมายถึง ระดับต่ำที่สุดที่มี normal sensory และ motor functions ทั้งสองด้าน
    • Sensory level คือ ระดับต่ำที่สุดที่มี normal sensory function
    • Motor level คือ ระดับต่ำที่สุดที่มี muscle-strength grade > 3/5
    • Zone of partial preservation คือระดับที่ยังตรวจ sensory และ/หรือ motor function ได้
  2. Severity สามารถแบ่งออกเป็น incomplete หรือ complete paraplegia (thoracic injury) และ incomplete หรือ complete quadriplegia (cervical injury)
    • Signs ของ incomplete injury ได้แก่ sensation (รวมถึง position sense), voluntary movement ของ lower extremities, sacral sparing, voluntary anal sphincter contraction, และ voluntary toe flexion
    • Sacral reflex (bulbocarvernosus reflex, anal wink) ไม่นับรวมเป็น sacral sparing
  3. Spinal cord syndrome ได้แก่
    • Central cord syndrome: มักพบในคนสูงอายุที่มี spinal stenosis แล้วล้มหน้ากระแทก ทำให้เกิด hyperextension injury จะเสีย motor strength ของ upper > lower extremities แต่ sensory loss ไม่แน่นอน จะมี prognosis ดีกว่า incomplete injuries อื่นๆ
    • Anterior cord syndrome: จะมาด้วย paraplegia และมี bilateral loss ของ pain-temperature sensation แต่ position, vibration, deep pressure ปกติ (dorsal column) พยากรณ์โรคจะแย่ที่สุด
    • Brown-Sequard syndrome: มักเกิดจาก penetrating trauma จะเสีย motor (corticospinal tract) และ position sense (dorsal column) ฝั่งเดียวกับ lesion แต่เสีย pain-temperature sensation ฝั่งตรงข้าม (spinothalamic tract) ต่ำลงมา 1-2 level
  4. Morphology บรรยายการบาดเจ็บ เช่น fracture, fracture-dislocation, spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA), penetrating injury แล้วอธิบายต่อว่า stable หรือ unstable แต่เบื้องต้น ถ้ามี radiographic evidence ของ injury หรือ neurologic deficits ให้ถือว่าเป็น unstable spinal injury ไว้ก่อน


Specific types of spinal injuries

Cervical spine injuries ในเด็กพบน้อย ส่วนใหญ่มักเป็นตำแหน่ง C1-C4
  • Atlanto-Occipital Dissociation (AOD) เกิดจาก severe traumatic flexion + distraction มักเสียชีวิตจาก brainstem distraction หรือ apnea; เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยของ shaken baby syndrome
  • Atlas (C1) fracture ที่พบบ่อยที่สุด คือ burst fracture (Jefferson fx) เกิดจาก axial load ทำให้ anterior + posterior ring disruption และมี lateral displacement ของ lateral mass; unstable ต้องใส่ rigid cervical collar; มักไม่มี spinal cord injury
  • C1 rotary subluxation มักพบในเด็ก อาจเกิดขึ้นเองหลัง URI มาด้วย torticollis ให้ restrict motion ในท่า rotated position และ refer
  • Axis (C2) fracture
    • Odontoid fx: แบ่งเป็น 3 type ได้แก่ type I (avulsions of the tip), type II (dens base), table), type III (dens base + oblique to body)
    • Posterior element fracture (Hangman fx) หรือ pars interarticularis เป็น extension-type injury ให้ใส่ rigid cervical collar และ consult
  • C3-C7 fracture ที่พบบ่อย คือ C5; ที่ subluxation บ่อยสุด คือ C5/C6; การบาดเจ็บอื่น เช่น subluxation ของ articular process (รวมถึง unilateral, bilateral locked facet), fracture ของ lamina, spinous process, pedicles, lateral mass


Thoracic spine fractures แบ่งเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
  • Anterior wedge compression injuries: axial load + flexion ส่วนใหญ่ stable
  • Burst injuries: vertical axial compression
  • Chance fractures (transverse fracture ผ่าน vertebral body): flexion injury (axis หน้าต่อ vertebral body) ที่พบบ่อย คือ lab belt injury พบการบาดเจ็บร่วมได้ที่ retroperitoneum, abdominal viscera injury
  • Fracture-dislocations: พบน้อยเกิดจาก extreme flexion หรือ severe blunt trauma ต่อ spine เกิด disruption ของ posterior elements (pedicle, facet, lamina) ถ้าเกิดที่ thoracic spine มักเกิด complete neurological deficit
  • Burst, Chance, fracture-dislocation ต้องทำ internal fixation


Thoracolumbar junction fracture (T11-L1)
  • เกิดจาก acute hyperflexion + rotation ได้แก่ fall from height, restrained driver เป็นจุดที่ spinal cord สิ้นสุดพอดี (L1, clonus medullaris) อาการ ได้แก่ bowel/bladder dysfunction, lower extremities decrease sensation + strength
  • เกิดอันตรายได้จาก rotation ให้ระวังในการ logroll movement


Lumbar fractures
  • มีเฉพาะ cauda equine โอกาสเกิด complete neurological deficit น้อย

Penetrating injury
  • มักเกิด complete neurological deficit โดยที่ spine มัก stable (ยกเว้น missile รุนแรง)

Blunt carotid and vertebral artery injuries
  • แนะนำให้ screening ในรายที่ C1-C3 fracture, cervical spine fracture with subluxation, fracture involved foramen transversarium


Radiographic evaluation
  • ทำ imaging ในรายที่มี paraplegia/quadriplegia และในรายที่ประเมินจาก NEXUS criteria หรือ Canadian Cervical Spine Rule (CCR)

Canadian Cervical Spine Rule (CCR) ให้พิจารณาเป็น 3 ขั้นตอน

  1. ถ้ามี high-risk factors ให้ทำ imaging ได้แก่ อายุ > 65 ปี, อุบัติเหตุรุนแรง (fall > 3 feet หรือ 5 ขั้นบันได, axial loading injury, high-speed motor vehicle crash (> 100 km/h), roll-over, ejection, motorized recreational vehicle หรือ bicycle collision), มีอาการชา extremities
  2. มี low-risk factors ที่จะสามารถทำ ROM ได้หรือไม่ ได้แก่ รถโดยชนท้าย, นั่งได้, เดินได้, เป็น delayed onset ของ neck pain, ไม่มี midline cervical tenderness
  3. ให้ทำ actively rotate 45o ไปทางซ้ายและขวา


**NEXUS ได้แก่ no midline tenderness, normal LOC, no intoxication, no neurological deficit, no painful distraction
  • Imaging แนะนำให้ทำ CT c-spine (occiput – T1) แต้ถ้าไม่มี อาจทำ x-ray c-spine (occiput – T1) AP, lateral, open-mouth odontoid view ถ้าเห็น film lateral เห็นไม่ครบให้ทำ swimmer’s view (lower cervical-upper thoracic)
  • ในรายที่มี neck pain และ imaging ปกติ ให้ทำ MRI หรือ film ที่ flexion-extension สามารถบอก occult instability หรือประเมิน stability ของ fracture ได้; รวมถึงในรายที่มี neurological deficit ให้ทำ MRI เพื่อหา soft-tissue compressive lesion (spinal epidural hematoma, traumatic herniated disk)
  • ในรายที่จะ transfer อยู่แล้ว ยังไม่ต้องทำ spine imaging
  • ถ้าเห็น fracture ตำแหน่งหนึ่งแล้ว ให้ทำ imaging whole spine (พบได้ 10%)


Thoracolumbar spine imaging
  • ทำ imaging ใน paraplegia หรือ sensory loss ระดับ thoracic/abdomen หรือมี spine pain/tender on palpation, neurological deficit (เข้ากับ lesion ที่ T, L spine), altered mental status, significant mechanism of injury แนะนำให้ทำ CT หรือ film x-ray AP + lateral thoracic และ lumbar spine
  • รีบประเมินผู้ป่วยและ remove spinal board (อาจเกิด pressure ulcer ถ้านาน > 2 ชั่วโมง) ให้นอนราบบน firm surface โดยไม่บิดหรืองอตัว และใส่ rigid cervical collar (ในคนอ้วนที่ใส่ไม่พอดี อาจใช้ bolster ประคองคอแทน)
  • ไม่จัดท่าเพื่อ restriction motion ถ้าทำแล้วปวด
  • Long spinal board ใช้สำหรับการย้ายผู้ป่วยจากที่เกิดเหตุและระหว่างเดินทางอย่างรวดเร็ว


Intravenous fluid
  • ใน persistent hypotension (+ bradycardia) หลังจากให้ IVF อาการไม่ดีขึ้น และไม่พบ occult bleeding ให้ vasopressor (แนะนำ phenylephrine, dopamine, NE) ถ้าไม่แน่ใจใน volume status ให้ใช้ US ประเมิน หรือทำ invasive monitoring; ใส่ urinary bladder เพื่อประเมิน urine output และป้องกัน bladder distention

Transfer
  • ถ้ามี spinal cord injury เหนือต่อ C6 อาจมี total หรือ partial loss ของ respiratory function ถ้าสงสัยให้ intubation ก่อน transfer


Ref: ATLS ed10th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)