Pneumothorax

Pneumothorax

แบ่งออกเป็น

1. Spontaneous pneumothorax แบ่งย่อยเป็น Primary pneumothorax (ไม่มีโรคปอดร่วมด้วยชัดเจน) และ Secondary pneumothorax (มีโรคปอดที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ COPD, HIV with Pneumocystis pneumonia)
2. Traumatic pneumothorax แบ่งย่อยเป็น iatrogenic และ noniatrogenic

Resuscitation: 

ถ้าเป็น Tension pneumothorax (tracheal deviation to contralateral side, hyper-resonance, hypotension, significant dyspnea) ให้ทำ needle decompression โดยใช้ needle no.14 (ในเด็กใช้ no.18) ยาว > 5 cm แทงเหนือ 3^rd rib ตำแหน่ง midclavicular line; หรือ 4^th-5^th ICS ตำแหน่ง anterior axillary line และอาจตัดปลายนิ้วของถุงมือ (finger cot) สวมทะลุปลายเข็มก่อนแทงเพื่อทำเป็น one-way valve

Ix:

• CXR PA upright (จะเห็น pleural line ขนานกับ chest wall และไม่มี lung marking อยู่นอก pleural line; DDx skin line จะยาวออกนอก chest cavity, large bullae ที่มักพบใน COPD จะไม่วิ่งขนานไปกับ chest wall และจำกัดอยู่เฉพาะ lung lobe นั้นๆ); CXR supine ให้ดู deep sulcus sign
• US มี sensitivity สูงใน traumatic pneumothorax
• Chest CT ในรายที่มีอาการสงสัย แต่ไม่เห็นจาก CXR และเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น lung disease, post lung biopsy, positive pressure ventilation เป็นต้น

วัดขนาด pneumothorax มีหลายวิธี ได้แก่

• คำนวณเป็น % โดยวิธีต่างๆ เช่น Light index, Collins, Rhea methods, Interpleural distance (วัดระดับ hilum ถ้า 2 cm = 50%): small < 20%
• American College of Chest Physicians ให้วัดจาก apex ถึง lung cupula: small < 3 cm, large > 3 cm
• The British Thoracic Society วัดจากขอบ lung ถึง chest wall: small < 2 cm, large > 2 cm

Tx: ปัจจุบันการรักษาเน้นที่การรักษาบรรเทาอาการและหยุดลมรั่ว ไม่ได้เน้นให้ปอดขยายตัวอย่างรวดเร็ว (ไม่ได้รักษา CXR)

• ประเมิน burden และ stability (RR < 24; HR < 120 และ > 60/min, normal BP, O₂ sat RA > 90%, พูดได้จนจบประโยค)
• ถ้า stable และอาการน้อยให้ observation +/- O₂ supplement (ไม่จำเป็น): สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง แล้วทำ CXR ซ้ำ ถ้าไม่แย่ลงให้ D/C แต่ถ้า CXR แย่ลงให้ใส่ catheter, ICD, หรือ Heimlich valve แล้ว F/U CXR ทั้งสองกลุ่มใน 12-48 ชม. (ถ้าหายสนิทให้ F/U 2-4 สัปดาห์)
• ถ้า stable แต่เหนื่อย
• Needle aspiration: เจ็บน้อย แต่ล้มเหลว 30% ใช้ catheter จาก thoracocentesis kit ทำตำแหน่ง second intercostal space ที่ MCL ต่อ 3-way stopcock และใช้ syringe 50 mL ดูดจนกระทั้งมี resistance หรือถึง 2.5 L ให้สังเกตอาการต่อ 4 ชั่วโมง และทำ CXR ซ้ำ
• One-way valve device
• Catheter หรือ Chest tube insertion: ใช้ catheter < 14F หรือ chest tube < 22F แต่ถ้ามี hemothorax ร่วมด้วยจะใช้ขนาด 22-28F โดยจะต่อ low-level suction (-10 ถึง -20 cmH₂O) กรณีไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชม.
• ถ้า unstable ให้รักษาโดยการใส่ catheter หรือ ICD
• ข้อบ่งชี้ในการใส่ ICD ได้แก่ severe dyspnea, tension pneumothorax, bilateral pneumothorax, concurrent hemothorax, pleural effusion need drainage, complex loculated pneumothorax, fail observation/aspiration

Chest tube insertion ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS) ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral) Repeat portable CXR ต่อ suction 20-30 cmH2O จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous

Pleurodesis ใน spontaneous pneumothorax ที่เป็นซ้ำ เป็น 2 ข้าง เป็นสลับข้าง มี persistent air leak หรือเป็น secondary pneumothorax หรืออาชีพเสี่ยง (นักบิน ดำน้ำ)

 Ref: Tintinalli ed8th