Sepsis & Septic Shock

Sepsis & Septic Shock

• Sepsis คือ ภาวะ life-threatening organ dysfunction ที่เกิดจาก dysregulated host response ต่อ infection
• Septic shock คือ ภาวะ sepsis ร่วมกับมี persistent hypotension ที่ต้องใช้ vasopressors เพื่อให้ MAP > 65 mmHg และมี serum lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) แม้ว่าจะให้ volume resuscitation อย่างเพียงพอแล้วก็ตาม ซึ่งพบว่ามี mortality rate > 40%
• qSOFA (quick SOFA) เป็นเครื่องมือในการคัดกรองอย่างง่ายในผู้ใหญ่ที่สงสัย infection ว่าต้องไปประเมิน SOFA score ต่อหรือไม่ ถือว่า positive เมื่อ qSOFA > 2 การประเมินประกอบไปด้วย
1. RR > 22/min
2. Altered mentation
3. SBP < 100 mmHg 
• SOFA score ใช้ในการประเมินระดับของ organ dysfunction และ mortality rate ซึ่งในผู้ป่วยทั่วไปที่ไม่มีโรคประจำตัวจะถือว่า baseline SOFA score เท่ากับ “0” และจะใช้การเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของ SOFA score > 2 แต้มเป็นเกณฑ์ในการบอกว่ามี organ dysfunction เกิดขึ้น ซึ่งจะมี mortality risk ประมาณ 10%

SOFA score

Initial resuscitation

Hour-1 bundle

แนะนำให้เริ่มการรักษาทันที ภายใน 1 ชั่วโมงนับตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาถึงจุดคัดแยกของรพ. (“Time zero” หรือ “time of presentation”) ซึ่งประกอบไปด้วย

1. ส่ง serum lactate และถ้าค่า > 2 mmol/L ควรตรวจซ้ำภายใน 2-4 ชั่วโมงเพื่อเป็นแนวทางในการ resuscitation
2. ทำ H/C > 2 sets (aerobic และ anaerobic) ก่อนให้ ATB แต่ไม่ควรทำให้เกิดความล่าช้าในการให้ ATB
3. ให้ broad spectrum ATB > 1 ตัว
4. ให้ IV crystalloid > 30 ml/kg อย่างรวดเร็ว (< 3 ชั่วโมง) ในรายที่มี hypotension หรือ lactate > 4 mmol/L แต่การให้ IVF หลังจากนี้ต้องประเมินอย่างรอบคอบว่ายังเป็น fluid responsive อยู่หรือไม่
5. เริ่มให้ vasopressor ภายในชั่วโมงแรก ในรายที่ยังมี hypotension ในระหว่างหรือหลังให้ IV fluid resuscitation เพื่อให้ MAP > 65 mmHg

เป้าหมายในการรักษาเป็นขั้นๆ จากคำแนะนำของ early goal-directed therapy (EGDT) [2012] แม้ว่าจากการศึกษาในเวลาต่อมาจะพบว่าไม่ช่วยลดอัตราตาย แต่ก็ยังสามารถพิจารณานำมาใช้ได้โดยไม่ทำให้เกิดอันตรายเพิ่มขึ้น CVP 8 –12 mmHg (12-15 mmHg ถ้า on positive pressure ventilation) MAP > 65 mmHg U.O. > 0.5 mL/kg/h ScvO2 > 70% หรือ SvO2 > 65%

• ประเมินสาเหตุของ shock อื่นๆ ในรายที่ยังไม่แน่ใจจากประวัติและตรวจร่างกาย แนะนำให้ทำ hemodynamic assessment เช่น echocardiography
• ประเมิน hemodynamic เพื่อเป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation แนะนำให้ใช้ dynamic assessment มากกว่า static assessment (เช่น CVP measurement) เพราะมีความถูกต้องมากกว่า ได้แก่
• Passive leg raises หรือ fluid challenges แล้วประเมินว่าเป็น fluid responsive จากการเปลี่ยนแปลงของ stroke volume > 10% (วัดจาก echocardiography, calibrated pulse contour analysis, bioreactance, oesophageal/suprasternal  Doppler, หรือ transpulmonary thermodilution)
• Pulse pressure variation พบว่ายังมีความแม่นยำต่ำ

 Diagnosis: 

• Cultures ก่อนให้ ATB (ถ้าไม่ทำให้การให้ ATB ช้าลง > 45 นาที) ประกอบด้วย
• H/C > 2 set (aerobic และ anaerobic) สามารถดูดพร้อมกับในทีเดียวได้เลย
• ในรายที่มี intravascular catheter > 48 ชั่วโมง และสงสัย intravascular catheter-associated infection ให้ทำ H/C จาก catheter เพิ่มอย่างน้อย 1 set
• C/S จากตำแหน่งอื่นๆที่สงสัย (urine, CSF, wound, secretion, body fluid)
• Rapid test β-D-glucan หรือ rapid PCR assay ในรายที่สงสัย invasive candidiasis เพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ negative predictive value ไม่มากพอที่จะใช้ในการตัดสินใจ

 Antimicrobial therapy 

• เริ่มให้ IV empirical antimicrobial (คลุมเชื้อที่เป็นไปได้ทั้งหมดทั้ง bacteria, virus, หรือ fungus) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ (“STAT” order) ไม่เกิน 1 ชั่วโมง
• ในกรณีที่ IV access มีจำกัด (ในขณะที่ต้องให้ IV fluid resuscitation ไปด้วย) อาจพิจารณาเลือกยาที่สามารถให้แบบ IV bolus ได้ (เช่น β-lactam) หรือ เปิด IO access หรือ ให้แบบ IM (ยาที่สามารถให้ได้ ได้แก่ imipenem/cilastatin, cefepime, ceftriaxone, ertapenam)
• การเลือก ATB ขึ้นกับหลายปัจจัย ได้แก่ ตำแหน่งที่ติดเชื้อ อุบัติการณ์ของเชื้อในรพ./ชุมชน อุบัติการณ์ของเชื้อดื้อยา ระบบภูมิคุ้มกับของผู้ป่วย (เช่น neutropenia, splenectomy, HIV), อายุ, โรคเรื้อรัง (DM, liver, renal failure), invasive device (central venous catheter, urinary catheter)
• Board-spectrum ATB ที่มักเลือกให้ คือ board-spectrum carbapenam (เช่น meropenam, imipenem/cilastatin, doripenam) หรือ extended-range penicillin/β-lactamase inhibitor combination (เช่น piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate)
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant pathogens (เช่น Pseudomonas, Acinetobacter), MRSA, หรือ atypical pathogen ควรให้ยาที่คลุมเชื้อนั้นๆเพิ่มเติมจากการให้ board-spectrum ATB
• ในรายที่เสี่ยงต่อ invasive Candida infection ต้องให้ anti-Candida therapy (โปรดศึกษาเพิ่มเติมจาก guideline ที่ reference)
• Dose ของ ATB ที่เริ่มควรให้ในขนาดสูงของที่แนะนำ ส่วนการให้ต่อเนื่องสำหรับยาแต่ละตัวต้องพิจารณาตาม pharmacokinetic ของยา (โปรดศึกษาเพิ่มเติมจาก guideline ที่ reference)

 Source control 

• ทำการค้นหา infectious foci และ control ให้เร็วที่สุด หลัง initial resuscitation โดยเลือกวิธีที่ invasive น้อยที่สุด
• Intravascular device ที่สงสัยว่าเป็น source ของ sepsis ให้ remove ทันที หลังจากที่เปิด IV access ตำแหน่งอื่นได้

Fluid therapy 

• ให้ IV crystalloid > 30 ml/kg อย่างรวดเร็ว (< 3 ชั่วโมง) ในรายที่มี hypotension หรือ lactate > 4 mmol/L แต่การให้หลังจากนี้ต้องประเมินอย่างรอบคอบว่ายังเป็น fluid responsive อยู่หรือไม่
• ในคนไข้ที่ต้องการ crystalloid ปริมาณมากสามารถให้ albumin แทนได้ เช่น 5%albumin 500  mL 

 Vasoactive medications

• เริ่มให้ vasopressor ภายในชั่วโมงแรก ในรายที่ยังมี hypotension อยู่ในระหว่างหรือหลังให้ IV fluid resuscitation เพื่อให้ MAP > 65 mmHg
• Norepinephrine แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก และอาจให้ vasopressin (up to 0.03 U/min) หรือ epinephrine เสริมเพื่อให้ MAP ได้ตามเป้าหมาย หรือให้ vasopressin เสริมเพื่อลด dose ของ NE ลง
• Dopamine อาจใช้แทน NE เฉพาะในบางกลุ่ม เช่น low risk ต่อ tachyarrhythmia หรือมี bradycardia เป็นต้น
• Dobutamine ในรายที่ยังมี persistent hypoperfusion แม้ว่าจะให้ fluid อย่างเพียงพอและให้ vasopressor แล้ว
• ในรายที่ต้องให้ vasopressors แนะนำให้ใส่ arterial catheter

Corticosteroids 

• ในกรณีที่ septic shock ยังมี hypotension (> 1 ชั่วโมง) ภายหลังให้ fluid resuscitation และ vasopressor อย่างเพียงพอแล้ว แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV drip in 24 hr และ tail off เมื่อไม่ได้ให้ vasopressor แล้ว 

Supportive therapy

• Blood products
• แนะนำให้ RBC transfusion เฉพาะเมื่อ Hb < 7 mg/dL ยกเว้นบางกรณีเช่น MI, severe hypoxemia, acute hemorrhage
• ไม่แนะนำให้ FFP แก้ coagulopathy ถ้าไม่มี bleeding หรือไม่มีแผนจะทำ invasive procedure 
• ให้ platelet transfusion ถ้า platelet counts < 10,000/mm³ หรือ < 20,000/mm³ ร่วมกับมี significant risk of bleeding หรือเพื่อให้ platelet counts > 50,000/mm³ ถ้ามี active bleeding, surgery, หรือ invasive procedures 
• Mechanical ventilation ใน sepsis-induced ARDS แนะนำเป้าหมาย คือ TV 6 mL/kg (predicted BW), plateau pressure < 30 cmH₂O, higher PEEP > 5 cmH₂O (ปรับตาม PEEP/FiO₂ titration table หรือ titrate PEEP จน plateau pressure ได้ 28 cmH₂O หรือปรับตาม lung compliance), ยกหัวเตียงสูง 30-45^o 
• Sedation และ analgesia ในรายที่ใช้ mechanical ventilation แนะนำให้ในขนาดที่น้อยที่สุดโดยปรับตาม sedation protocol แนะนำให้ใช้ propofol หรือ dexmedetomidine > BZD หรืออาจใช้ opioid อย่างเดียวโดยไม่ให้ยา sedation
• Glucose control < 180 mg/dL โดยให้ insulin infusion และตรวจ glucose ซ้ำทุก 1-2 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่จึงตรวจซ้ำทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามี arterial catheter แนะนำให้ตรวจจาก arterial blood > capillary blood
• Renal replacement therapy (CRRT, IRRT) สำหรับ acute kidney injury ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเรื่อง creatinine เพิ่มขึ้นหรือ oliguria โดยที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
• Sodium Bicarbonate ไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษา hypoperfusion induced-lactic acidemia ที่ pH > 7.15
• DVT prophylaxis ในรายที่ไม่มีข้อห้าม แนะนำให้ LMWH > UFH ร่วมกับ mechanical prophylaxis
• Stress ulcer prophylaxis (PPI หรือ H2RAs) เฉพาะในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ GI bleeding เช่น mechanical ventilation > 48 ชั่วโมง, coagulopathy, preexisting liver disease, ต้องทำ RRT, high organ failure score

Ref: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016; The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update