Insomnia

Chronic insomnia

การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ (ICSD-2)

1. มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
2. ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน

ประเภทของ insomnia Adjustment (Acute) Insomnia คือ นอนไม่หลับจากปัจจัยกระตุ้นให้เกิดความตึงเครียด อาจเป็นสาเหตุทางจิตใจ ร่างกาย หรือ สิ่งแวดล้อม จะเป็นช่วงสั้นๆและหายหลังจากไม่มีปัจจัยกระตุ้นแล้ว Psychophysiological Insomnia เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการนอนไม่หลับที่เป็น > 1 เดือน มักเกิดจากปัจจัยกระตุ้นอื่นมาก่อน ผู้ป่วยจะกังวลอย่างมากต่อปัญหาการนอน พยายามที่จะนอนให้หลับ ทำให้ตอนนอนความคิดยิ่งตื่นตัว เกิดเป็นพฤติกรรมเชื่อมโยงเวลานอนกับการนอนไม่หลับ ทำให้ยิ่งนอนหลับยากมากขึ้นไปอีก Paradoxical Insomnia ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการนอนไม่หลับทั้งคืน แต่เมื่อดูพบว่าสามารถหลับได้ และไม่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตในเวลากลางวัน Idiopathic Insomnia อาการนอนไม่หลับที่ค่อยเป็นค่อยไปมาตั้งแต่เด็กอย่างต่อเนื่อง Insomnia Due to Mental Disorder นอนไม่หลับจากโรคทางจิต Inadequate Sleep Hygiene นอนไม่หลับจากกิจวัตรที่ทำในแต่ละวัน เช่น นอนไม่เป็นเวลา ออกกำลังกายหรือกินกาแฟก่อนนอน Insomnia Due to a Drug or Substance นอนไม่หลับจากยา ยาเสพติด กาแฟ แอลกอฮอล์ อาหาร สารพิษ Insomnia Due to Medical Condition นอนไม่หลับจากโรคทางกาย Insomnia, Unspecific ใช้วินิจฉัยระหว่างรอการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่

• ซักประวัติการนอน ได้แก่
• ลักษณะการนอนไม่หลับ (หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน) ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
• Pre-sleep conditions กิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
• Sleep-wake schedule เวลาเข้านอน ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที) จำนวนครั้งของการตื่น ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที) จำนวนเวลาที่หลับ (< 85% หรือ < 6.5 ชม.) ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก circadian rhythm disorders
• Nocturnal symptoms การหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย) ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
• Daytime activities/function อาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
• ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย (เช่น OSA, periodic limb movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ) และโรคทางจิตเวช (เช่น anxiety, depression)
• ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น ความเครียด ใน adjustment insomnia
• ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน เช่น Epworth Sleepiness Scale
• จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น polysonomnography (sleep apnea, movement disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian rhythm disorders)

การรักษา

รักษาโรคร่วม และเริ่มการรักษาโดยใช้ behavioral intervention อย่างน้อย 1 ชนิด ได้แก่ stimulus control therapy, relaxation therapy, หรือ ใช้ cognitive therapy ร่วมกับ stimulus control therapy, sleep restriction therapy, +/- relaxation therapy

• Stimulus control therapy คือ การทำลายความเชื่อมโยงระหว่างเตียงนอนกับการนอนไม่หลับ มีวิธีปฏิบัติดังนี้
• ไปเตียงนอนเมื่อง่วงนอนเท่านั้น
• รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
• หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
• ใช้เตียงนอนเพื่อนอนและเพื่อมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น (ไม่ดูทีวี หรืออ่านหนังสือ)
• ถ้ารู้สึกว่านอนไม่หลับภายใน 20 นาที (ไม่ต้องมองนาฬิกา) อย่าพยายามที่จะนอนให้หลับให้ได้ แต่ให้ลุกจากเตียงมาทำกิจกรรมบางอย่างเงียบๆ จนกว่าจะง่วงนอนอีกครั้งจึงกลับไปที่เตียงนอน
• Relaxation training ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ได้แก่ การนอนอย่างผ่อนคลาย รู้กายในอิริยาบถนอน รู้สึกถึงร่างกายส่วนใดสัมผัสกับที่นอน ให้สำรวจร่างกายทีละจุดจากหัวจรดเท้า ว่ามีส่วนไหนเกร็ง ก็ให้ผ่อนคลาย แล้วสังเกตท้องพองยุบตามลมหายใจเข้าออก ถ้าเกิดความคิดฟุ้งซ่าน ให้เพียงระลึกรู้แล้วกลับมากำหนดที่ลมหายใจต่อไป
• Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I) คือ การใช้ cognitive therapy ร่วมกับ behavioral therapy (stimulus control therapy, sleep restriction therapy) +/- relaxation therapy ซึ่ง cognitive therapy จะใช้ psychotherapeutic method ในการปรับเปลี่ยนความคิดที่ผิด เช่น จะนอนไม่หลับถ้าไม่ใช้ยา เคมีในร่างกายขาดสมดุล ถ้านอนไม่หลับควรพักอยู่บนเตียง ชีวิตจะพังพินาศถ้านอนไม่หลับ การนอนน้อยกว่า 8 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่ผิด เป็นต้น
• Sleep restriction การจำกัดเวลานอน โดยเชื่อว่าถ้านอนน้อยลงแล้วประสิทธิภาพการนอนจะดีขึ้น
• บันทึกการนอน (sleep log) วัด mean total sleep time (TST) ประมาณ 1-2 สัปดาห์
• จัดเวลานอน-ตื่น (เริ่มไม่น้อยกว่า 5 ชั่วโมง) ให้เวลานอนหลับ > 85% ของเวลาที่อยู่บนเตียงนอนจนได้ > 7 วัน
• ค่อยๆเพิ่มเวลานอนทีละ 15-20 นาทีทีละสัปดาห์ ถ้านอนหลับได้ > 85-90%  หรือลดเวลานอน 15-20 นาที ถ้านอนหลับได้ < 80%
• ปรับเวลานอนทุก 7 วันจนได้เวลานอนที่เหมาะสม

Sleep hygiene ควรทำร่วมด้วยทุกคน แต่การทำ sleep hygiene อย่างเดียวไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา chronic insomnia ตัวอย่างเช่น

• รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
• หลีกเลี่ยงคาเฟอีนตั้งแต่ช่วงบ่าย หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นเช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก รวมถึงงานที่ทำให้หงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี ช่วงหลายชั่วโมงก่อนเข้านอน ทำกิจกรรมที่ทำให้รู้สึกผ่อนคลายก่อนนอน
• ออกกำลังกายทุกวัน
• หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
• ถ้ามีเรื่องคิดวิตกกังวลให้เขียนเอาไว้ และจัดการเรื่องนั้นในตอนเช้า
• การปรับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การทำให้ห้องนอนปราศจากเสียงรบกวน หรือใช้ white noise เช่น เสียงหึ่งๆของเครื่องปรับอากาศหรือพัดลมจะช่วยกลบเสียงรบกวนได้ ใช้ม่านบังแสงเพื่อไม่ให้ห้องนอนสว่างเกินไป

การรักษาโดยการใช้ยา

อาจให้ยานอนหลับเสริมจากการทำ behavioral และ cognitive therapies ในช่วงสั้นๆ ยาที่แนะนำขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก คือ ใช้เวลา > 30 นาทีจึงหลับ (sleep onset insomnia) หรือ ตื่นกลางดึก > 30 นาที ตื่นเร็วกว่าที่ต้องการ > 30 นาที (sleep maintenance insomnia) ได้แก่

• Isolated sleep-onset insomnia
• คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว และไม่มี substance use disorder แนะนำ BZD receptor agonist (เช่น Zolpidem เริ่ม 5 mg (max 10 mg))
• คนอายุมาก หรือมี cognitive dysfunction แนะนำ melatonin agonist (ramelteon 8 mg) หรือ melatonin
• Sleep-maintenance หรือ mixed insomnia
• คนอายุน้อยที่ไม่มีโรคประจำตัว และไม่มี substance use disorder หรือกินเมื่อตื่นกลางดึก แนะนำ BZD receptor agonist
• ถ้าต้องการหลีกเลี่ยง BZD receptor agonist แนะนำ low-dose doxepin (เฉพาะ sleep maintenance), dual orexin receptor antagonists (DORA)
• อื่นๆ เช่น
• Gabapentin อาจใช้ในคนที่มี substance use disorder (alcohol use disorder)
• Quetiapine 25-100 mg อาจใช้ในคนที่มี psychiatric disorder (schizophrenia, bipolar disorder)
• Anxiolytic BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam) อาจใช้เสริมในคนที่มี anxiety หรือ depression 

Ref: Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults 2008, Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline 2017, Up-To-Date