Hypo/Hypermagnesemia

Hypomagnesemia

พบได้ถึง 60-65% ใน ICU setting เกิดได้จาก 2 กลไกหลักๆ คือ

• GI loss ได้แก่ diarrhea, malabsorption (chronic PPI > 1 y), steatorrhea, small bowel bypass surgery, acute pancreatitis
• Renal loss ได้แก่ medications (loop, thiazide, nephrotoxic drugs), sustained volume expansion (เช่นใน primary aldosteronism), alcohol, uncontrolled DM, hypercalcemia, acute tubular necrosis (เช่น post AKI), post-transplantation, familial renal magnesium wasting (เช่น Gitelman/Bartter syndrome, EAST [SeSAME] syndrome, FHHNC)

S&S

• Neuromuscular hyperexcitability ได้แก่ tetany มาด้วยกล้ามเนื้อเป็นตะคริวโดยเฉพาะที่หลังและขา มี positive  Chvostek sign (เคาะ facial nerve) และ Trousseau sign (รัด BP cuff สูงกว่า SBP ทิ้งไว้ 2-3 นาที), seizure, involuntary movement (athtoid, choreiform movements); อาจมาด้วย apathy, delirium, coma, vertical nystagmus, หรือมี respiratory muscle weakness
• ECG จะมี peaked T wave + wide QRS complex และเมื่อ magnesium depletion มากขึ้นจะมี PR prolongation + progressive wide QRS + flat T wave; อาจมี frequent PAC, PVC หรือเป็น sustained atrial fibrillation
• Calcium metabolism ผิดปกติ ทำให้มี hypocalcemia, hypoparathyroidism, PTH resistance, vitamin D deficiency
• Hypokalemia ซึ่งมักไม่ตอบสนองต่อการให้ potassium supplement ถ้าไม่รักษาภาวะ hypomagnesemia

Diagnosis: มักไม่ได้ตรวจ Mg เป็น routine จึงมักส่งตรวจเมื่อสงสัยภาวะนี้ในคนที่มีความเสี่ยง หรือมี S&S ที่สงสัย ส่วนสาเหตุมักได้จากประวัติ อาจตรวจ 24-h urine magnesium หรือตรวจ FEMg (UMg x PCr / (0.7 x PMg) x UCr) คิดเป็น % เพื่อแยก GI loss (< 10 g/d, FEMg < 2%) และ renal loss (> 10-30 g/d, > 2%)

• Normomagnesemic magnesium depletion สงสัยใน unexplained hypocalemia หรือ refractory hypokalemia ซึ่งจะดีขึ้นหลังจากที่ให้ magnesium โดยที่ตรวจไม่พบภาวะ hypomagnesemia มักพบในคนที่มีความเสี่ยงต่อ magnesium depletion เช่น chronic alcoholism, diarrhea 

**ถ้ามี hypoalbuminemia และตรวจ ionized Mg ไม่ได้ ให้ corrected Mg = Mg x 0.42 + 0.05 x (4 - albumin)

Treatment

Severe symptoms

• Hemodynamic unstability (arrhythmia จาก torsade de pointes หรือ hypomagnesemic hypokalemia) ให้ MgSO₄ 1-2 gm IV ใน 2-15 นาที
• Severe symptomatic hypomagnesemia (stable hemodynamic) ให้ MgSO₄ 1-2 gm + 5DW 100 mL IV drip 5-60 นาที และให้ infusion ต่อ
• Simple regimen ให้ MgSO₄ 4-8 g drip in 12-24 h (ลด dose 50% ถ้า CCr < 30) ให้ maintain Mg > 1 mg/dL (0.8 mEq/L) และใน normomagnesemic hypocalcemia ให้ 3-5 วัน
• ตรวจ serum Mg ให้รอ 6-12 ชั่วโมงหลังจากให้ IV Mg และให้ Mg replacement นาน > 1-2 วันหลังจากที่ serum Mg ปกติ

No/minimal symptoms

• PO Mg (ถ้าทน GI side effect ได้) ให้ element Mg 240-1000 mg (20-80 mEq)/d x 3-5 วัน
• Mg < 1 mg/dL (0.8 mEq/L) ให้ MgSO₄ 4-8 gm IV ใน 12-24 ชั่วโมง
• Mg 1-1.5 mg/dL (0.8-1.2 mEq/L) ให้ MgSO₄ 2-4 gm IV ใน 4-12 ชั่วโมง
• Mg 1.6-1.9 mg/dL (1.4-1.6 mEq/L) หรือสงสัย Mg depletion ให้ MgSO₄ 1-2 gm IV ใน 1-2 ชั่วโมง
• Potassium-sparing diuretic (amiloride) สามารถลด urine Me excretion ได้อาจให้ในรายที่ได้จำเป็นต้องได้ loop หรือ thiazide diuretic, Bartter/Gitelman syndrome, cisplatin nephrotoxicity

Hypermagnesemia

สาเหตุ

• Renal insufficiency โดยเฉพาะใน renal failure อาจเกิด severe hypermagnesemia ถ้าได้ exogenous Mg เช่น antacid, laxative แม้ในขนาดปกติก็ตาม
• Large Mg load เช่น laxative abuse (MOM), Epsom salt (ดีเกลือฝรั่ง), preeclampsia Tx
• อื่นๆ (mild hypermagnesemia) เช่น primary hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcemia, DKA, tumor lysis syndrome, lithium ingestion, mild-alkali syndrome, adrenal insufficiency

S&S

• Neuromuscular effects (พบบ่อยที่สุด) เริ่มจาก decreased DTR (4-6 mEq/L) ตามด้วย somnolence (6-10 mEq/L), loss of DTR, muscle paralysis (> 10 mEq/L), flaccid paralysis, apnea, fixed dilated pupil
• Cardiovascular effects โดยที่ Mg จะเหมือน CCB ทำให้เกิด hypotension, bradycardia (> 4-5 mEq/L); ECG จะเปลี่ยนแปลง (5-10 mEq/L) มี PR prolongation, widened QRS, QT prolongation, complete heart block (> 15 mEq/L)
• Hypocalcemia ในระยะยาวสามารถทำให้เกิด osteomalacic renal osteodystrophy และ adynamic bone disease ได้
• อื่นๆ ได้แก่ N/V, flashing, pruritus (ใน dialysis), hyperkalemia

Treatment

• Normal renal function เพียงแต่หยุดการให้ Mg ก็ทำให้ Mg กลับมาเป็นปกติ อาจให้ loop diuretic ร่วมด้วย
• Renal insufficiency (GFR < 45 หรือ AKI) ให้ IV NSS IV diuresis + IV furosemide
• Dialysis ใน advanced CKD (GFR < 15) และ severe AKI ที่ severe หรือ symptomatic hypermagnesemia
• Severe หรือ symptomatic hypermagnesemia ให้ 10% Calcium gluconate 10 mL ใน 5-10 นาที ระหว่างที่รอรักษาด้วยวิธีอื่นๆ

Ref: Up-to-date