ECMO (5/6): Hybrid circuit, weaning, decannulation

ECMO (5/6): Hybrid circuit, weaning, decannulation

Hybrid circuit

• VAV (V-AV) ECMO เป็นการผสมข้อดีทั้งของ VV และ VA ECMO ใช้ในรายที่มีทั้ง heart และ lung failure คือมีเลือดกลับเข้าร่างกายทั้งทาง venous และ artery โดยมี adjustable clamp (2/3 ไป arterial limb, อย่างน้อย 1L/min ต่อเส้น) ปรับ flow ให้สมดุลกัน ใช้ในสถานการณ์เช่น heart failure ใส่ VA ECMO ต่อมาเกิด respiratory failure แล้วเกิด Harlequin syndrome จึงใส่ venous cannula เพิ่ม หรือผู้ป่วยใส่ VV ECMO อยู่แล้วเกิด heart failure จึงใส่ arterial cannula เพิ่ม

 

• VVA (VV-A) ECMO เพื่อเพิ่ม venous drainage (เช่น ต้องการเพิ่ม blood flow แต่ venous drainage ได้ไม่เพียงพอ), เพื่อลด preload (เช่น RV failure, cardiogenic shock, severe pulmonary emboli, worsening pulmonary HT), ในกรณี Herlequin syndrome ที่เกิดจากการที่ flow ถูกจำกัดจาก venous drainage ก็อาจเปลี่ยนมาเป็น VVA เพื่อสามารถเพิ่ม flow ไปสู้กับ LV ejection

 

• VVAV (VV-AV) ECMO มี VV ใส่เป็น dual lumen cannula ที่ Rt internal jugular vein และเพิ่ม venous cannula อีกเส้นเพื่อเพิ่ม venous drainage และเพิ่ม arterial reinfusion limb

Weaning และ Trial off

V-V ECMO เริ่ม wean เมื่อ

• Clinical recovery ทั้งตัวโรคที่เป็น, lung compliance และ CXR ดีขึ้น
• Target ventilator setting: FiO₂ < 0.5-0.6, PEEP < 10-12 cmH₂O, TV 6-8 ml/kg IBW, PIP < 30, Plateau pressure < 25, RR ได้ตาม target MV 100 ml/kg IBW

ขั้นตอนการ wean และ trial off

1. Wean O₂ โดยปรับลด FiO₂ จนถึง 0.21 และลด ECMO flow เป็น 3-4 L/min สำเร็จถ้า SaO₂ > 90% เป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง
2. Wean CO₂ ให้ค่อยๆลด sweep gas จน < 1 L/min ใน 24-48 ชั่วโมง สำเร็จถ้า PaCO₂ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3. Trial off ให้ปรับ ventilator setting หยุด sweep gas และติดตาม SaO₂ และ PCO₂ ถ้า lung function เพียงพอ > 1 ชั่วโมง แสดงว่าพร้อมที่จะทำ decannulation

V-A ECMO เริ่ม wean เมื่อ

• Clinical recovery, มี pulsatile arterial wave > 24 ชั่วโมง, และ baseline MAP > 60 mmHg (low dose catecholamine; inotrope score < 10)
• Pulmonary function ต้องไม่แย่มาก (ถ้า PaO₂/FiO₂ < 100 ให้พิจารณาเปลี่ยนจาก VA เป็น VV ECMO)

ขั้นตอนการ wean และ trial off

1. Weaning ให้ค่อยๆลด ECMO flow ลงจาก 100% เป็น 66% เป็น 33% และเป็น 1-1.5 L/min (หรือค่อยๆลด 0.5 L ทุก 6-24 ชั่วโมง) ติดตาม hemodynamic และ echocardiography
2. Trial off ถ้า LVEF > 20-25%, aortic VTI > 12 cm, และ TDSa > 6 cm/s สามารถทำ decannulation ได้

Decannulation

• หยุด heparin นาน 30-60 นาที
• Venous cannula ที่ใส่โดยวิธี cutdown ให้เปิดแผล cutdown นำ cannula ออกและผูก vessel; ถ้าเป็น percutaneous access ขณะดึงออกให้ระวัง air embolism ในผู้ป่วยที่หายใจเอง ให้ทำ Valsava maneuver กับ ventilator หรือให้ยาเพื่อให้ paralysis ชั่วครู่ และทำ topical pressure เพื่อหยุดเลือด
• Arterial cannula ถ้าเป็น femoral artery ใส่โดยวิธี cutdown ให้ทำ vascular repair; ถ้าเป็น percutaneous access สามารถดึงออกและทำ topical pressure เพื่อหยุดเลือด (ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านยังแนะนำให้ทำ vascular repair เพื่อป้องกัน bleeding)

การหยุด ECMO ในรายที่ไม่ได้ประโยชน์

• ก่อนการใส่ ECMO ควรคุยกับญาติถึงความเป็นไปได้ในอนาคตที่อาจต้องหยุดการใช้เครื่อง ECMO ถ้าไม่มีความหวังที่จะฟื้นกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ เช่น severe brain damage, irreversible heart/lung damage, หรือไม่มีโอกาสทำ VAD หรือ transplant
• หลังใส่ ECMO ควรมีการกำหนดเส้นตายในการรอ organ recovery หรือ replacement
• ข้อกำหนดที่ใช้ในการหยุด ECMO ในสถาบันส่วนใหญ่ คือ cardiac failure ที่ไม่มี cardiac function กลับมาใน 3-5 วัน, lung failure ไม่มี lung function ใน 2 สัปดาห์ (มีกรณีที่ lung function กลับมาที่ 50 วัน), fixed PTH ในผู้ป่วย respiratory failure หลังจากที่ใช้ VV-ECMO มานานหลายสัปดาห์
• ในรายที่เป็น cardiac transplant listed ให้เปลี่ยนมาเป็น VAD เมื่อสามารถทำได้

ECMO checklist example

1. Power and battery status : A/C power connected, battery charge on/voltage, heater on
2. Alarm setting : low flow limit (500 mL below flow), low speed limit (500 mL below current RPM), upper speed limit (500 mL above flow), pressure venous alarm (15 mmHg below Pvent), pressure inlet alarm (10 mmHg below Pint), pressure arterial alarm (20 mmHg below Part)
3. Emergency equipment : hand clank, spare console, spare oxygen tank, clamp, spare green oxygen tubing
4. Circuit : line status, water heater level, connected to oxygen source, yellow cap on oxygenator, clot in oxygenator, no abnormal sound in pump head, pump head well seated, zero the pressure transducer
5. Cannula : cannulation site, cannula secure, cannula position

Ref: ELSO general guideline 2017; เอกสาร BDMS ECMO training Aug 2018; L. Christian Napp, et al. Cannulation strategies for percutaneous extracorporeal membrane oxygenation in adults, Clinical Res Cardiol. 2016; 105: 283-296; Lifeinthefastlane.com/everything-ecmo

Link: ECMO เรื่่องอื่่นๆ