Resuscitative thoracotomy
(Emergency Department Thoracotomy: EDT)
ข้อบ่งชี้
Penetrating chest
หรือ epigastric trauma ที่
cardiac arrest มาภายใน 10
นาที
ข้อห้าม
ไม่มี cardiac
output ตั้งแต่ที่เกิดเหตุ หรือ >
10 นาที Blunt thoracic injuries
ที่ไม่มี cardiac activity ตั้งแต่แรก Multiple blunt trauma Severe head injury ผู้ป่วยที่ยังมี cardiac
output
อุปกรณ์
Scalpels with no. 20
blade, Mayo scissors, Metzenbaum scissors, rib spreaders, tissue forceps x 2,
Satinsky vascular clamps x 3, Gigli saw, right-angled clamp, towel clamps x 6,
hemostat (curve + straight) x 4-6, needle holders, 3-0 silk suture, Teflon
patches, suture scissors, skin (6-mm) staples, gauze sponges, towels x 6,
aortic tamponade instrument, chest tube (no. 30), Foley catheter (20-Fe, 30-mL
balloon)
วิธีการ
Resuscitation
ตาม
ATLS ถ้า Left
lung inflation รบกวนการทำหัตถการใน Left
thoracic cavity ให้ทำเป็น one-lung
intubation โดยใส่ ETT
ลึกลงไปที่
30 ซม .
( จะมี oxygenation และ
ventilation เพียงพอได้อย่างน้อย
60 นาที )
แต่ถ้าภายหลังทำเป็น bilateral thoracotomy ก็จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น
bilateral lung ventilation หรือ
left lung ventilation ในระหว่างการทำ EDT
ผู้ป่วยอาจจะเริ่มรู้สึกตัว
ควรให้ยา sedation (ketamine)
ให้ผู้ป่วยหลับ Anterolateral thoracotomy incision
PPE
ให้พร้อมได้แก่
sterile gloves x 2 ชั้น ,
gown, mask with eye shield, surgical cap; เตรียม
suction catheter เพื่อลดการสัมผัสเลือด ในระหว่างนี้อาจทำ
closed-chest compression
เหนือจุดที่จะทำ incision; ให้ผู้ช่วยใส่
NG tube เพื่อช่วยแยก esophagus
จาก
aorta; ยกแขนซ้ายไปเหนือศีรษะ
เอาผ้ารองหลังหน้าอกซ้าย ; paint ด้วย
antiseptic ถ้าเตรียมไว้พร้อมแล้ว ทำ
anterolateral incision ที่ระดับประมาณใต้ราวนม
(4th -5th ICS) กรีดตั้งแต่ด้านขวาของ
sternum ยาวมาถึง posterior
axillary line กรีดลึกผ่านชั้น skin,
subcutaneous fat, pectoralis และ serratus
muscle ใช้กรรไกรตัด
intercostal muscle ไปตามขอบบนของ
rib ก่อนตัด pleura
ให้หยุด
ventilation ชั่วครู่ ;
ให้ดูว่า
internal mammary artery อยู่ตรงไหนเพราะหลังจากที่
perfusion กลับมาแล้วจะทำให้ active
bleeding ได้ ( ต้อง
ligated หรือ clamped) ใช้มือช่วยถ่าง
chest cavity แล้วใส่ Finochietto
retractor (rib spreader) ระหว่าง rib
โดยให้
rechet bar ชี้ลงไปด้านล่าง ;
ให้ระวัง
broken rib อาจทำให้บาดเจ็บ ถ้ามี
massive hemothorax ให้เอา
clot ออก ,
suction, และใช้ towel
ซับเลือดที่ออกมา ถ้าตำแหน่งที่บาดเจ็บอยู่ด้านขวาให้ขยาย
incision ไปทางด้านขวาโดยใช้ Gigli
saw, Liebsche knife, sternal osteotomy, หรือ trauma
shears
VIDEO
VIDEO
VIDEO
Pericardiotomy เมื่อสงสัย
pericardial tamponade ( บางครั้งการมองอาจบอกยาก )
ใช้
toothed forceps ยก pericardial
sac ขึ้นแล้วใช้กรรไกรตัดเป็นรูเล็กๆ หน้าต่อ phrenic
nerve ใกล้กับ diaphragm ( หลีกเลี่ยง
coronary arteries)
ให้แล้วขยาย incision ไปทางด้านศีรษะขนานกับ
phrenic nerve จนถึง aortic
root ถ้าจับ
pericardium ด้วย forceps
ไม่ขึ้น
ให้ใช้ Mayo scissors วางเกือบขนานกับผิวของหัวใจ
ใช้แรงมากพอจนทำให้ pericardium
ย่น และทะลุเข้าไปได้ เอา
clot ใน pericardial
sac ออกโดยใช้มือกวาด ,
lap sponges, หรือ gauze
pads
Internal cardiac
defibrillation มีข้อบ่งชี้เดียวกับการทำ
external defibrillation โดยใช้
internal paddles วางหน้าและหลังต่อหัวใจ
ใช้พลังงาน 10-50 J ถ้าไม่มี
internal paddles ให้ทำ
defibrillation ด้วย external
paddles ตามปกติ
Direct cardiac
compressions
มี
3 วิธี ได้แก่ one-handed
compression ( นิ้วโป้งอยู่ที่ LV
นิ้วอื่นๆอยู่ที่
RV ฝ่ามือที่ apex),
one-handed sternal compression ( ทำนิ้วตรงๆ กด LV
กับ
sternum), และ two-handed
(bimanual) compression ( ทำมือซ้ายเป็นรูปถ้วยวางที่
RV นิ้วมือขวาเรียงกันตรงๆกด LV
เข้าไปหาอุ้งมือซ้าย ) กดเร็วอย่างน้อย
100 ครั้งต่อนาที ปล่อยสุดในแต่ละครั้ง ข้อควรระวัง
ได้แก่ ไม่กดด้วยปลายนิ้ว ,
ให้แรงกดจะตั้งฉากกับ septum
สามารถใช้ anterior descending coronary artery เป็น
landmark ได้ ,
การวางนิ้วให้ระวังไม่กด
coronary arteries, พยายามให้หัวใจอยู่ในตำแหน่งเดิม
เพื่อป้องกันการ kink ของ
vena cava และ pulmonary
vein และไม่ทำให้หัวใจเอียงมาทาง left
chest เกิน 30o
การหยุดเลือดจาก cardiac
wounds
ใช้นิ้ววางบนรูแผล
และอีกมือหนึ่งประคองหัวใจ ถ้าหัวใจไม่เต้นอาจจะเลือกที่จะ repair
ก่อนสลับกับทำ
cardiac massage เป็นระยะๆ Surgical
staples เป็นวิธีที่เร็วที่สุด เลือก staple
กว้าง 6-mm เย็บห่างกัน
5 mm Polypropylene
2-0 หรือ 3-0 monofilament
(Prolene) suture ( หลีกเลี่ยง suture
ขนาดเล็ก
หรือ nylon) เย็บแบบ
horizontal mattress ใต้นิ้วที่กำลังกดบนรูแผล
อาจเย็บผ่าน Teflon pledgets ที่ตัดเป็นสี่เหลี่ยมเล็กๆไว้
เพื่อป้องกัน cutting through ผ่าน
myocardium โดยเฉพาะ myocardium
ที่บาดเจ็บจาก
blast effect หรือมีผนังบาง (atria,
RV)
แผลขนาดใหญ่ ให้ทำ half-horizontal
sutures
( เย็บที่ขอบแผลด้านเดียวแล้วดึงมาฝั่งตรงข้าม ) ทั้ง 2 ฝั่งของขอบแผล
ให้ผู้ช่วยเพื่อดึงขอบแผลให้มาใกล้กันก่อนที่จะเย็บ horizontal mattress
ได้ วิธีหยุดเลือดโดยใช้
Foley catheter (20-Fr, 30-mL balloon) ให้ใส่
Foley เข้าไปในแผล แล้ว inflate
balloon ด้วย saline
และ
clamp ไว้กัน air
embolism แล้ว traction
ด้วยแรงพอที่จะให้เลือดออกช้าลง
( ไม่แรงจนทำให้แผลฉีก )
แล้วทำ purse-string suture ( อาจดัน
balloon เข้าไปใน ventricle
ชั่วคราวเวลาปักเข็มแต่ละครั้งเพื่อป้องกัน
balloon แตก )
aneskey.com: half-horizontal sutures และการ control hemorrhage ด้วย Foley catheter
ถ้าเลือดออกมาก
และทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล ให้หยุดเลือดไม่ให้เข้ามาในหัวใจเป็นพักๆ 60-90
วินาที
ระหว่าง repair มี
2 วิธี ได้แก่ 1)
vascular clamping ที่ SVC
และ
IVC; 2) The Sauerbruch maneuver โดยใช้นิ้วกลางกับนิ้วนางมือซ้ายบีบ
vena cava ไว้ขณะที่หัวใจอยู่ในอุ้งมือ
Atrial
wound ให้ใช้ partial-occlusion clamps
( เพราะผนังบางจะใช้นิ้วกดไม่ได้ผล )
หรือถ้าแผลใกล้ caval-atrial junction ให้ใช้
Foley catheter หยุดเลือด แผลที่
septa, valves, coronary arteries ต้อง
repair ใน OR;
หลีกเลี่ยงการเย็บ
coronary artery
การหยุดเลือดจาก great-vessel
wounds ใช้ digital
pressure หรือ partial-occlusion
clamps หรือใน aorta
wound ขนาดเล็กอาจใช้ 3-0
Prolene suture Aortic cross-clamping
ถ้า
SBP < 70 mmHg หลังทำ thoracotomy
และ
pericardiotomy ให้ทำ aortic
cross-clamping ที่ descending
thoracic aorta เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมอง
อาจใช้เพื่อหยุดเลือดที่ออกใต้ diaphragm การหา
aorta อาจทำได้ยาก โดยเฉพาะเมื่อ
collapsed การใส่ NG
tube จะช่วยในการหา esophagus
ซึ่งอยู่หน้าและ
medial ต่อ aorta
และให้ผู้ช่วยดัน
left lung ไปทาง superomedial
เพื่อให้มีพื้นที่มากขึ้น
ให้เอานิ้วมือซ้ายเลื่อนไปตาม thoracic cage เข้าหา
vertebral column
เปิด mediastinum
pleura และ bluntly
dissect aorta จาก esophagus
ด้านหน้าและ
prevertebral fascia ด้านหลัง
ใช้ DeBakey aortic clamp หรือ
curved Kelly clamp ทำ
blunt dissection และขยาย
pleural opening เหนือและใต้ต่อ aorta
เมื่อแยก
aorta ได้แล้วให้ใช้นิ้วชี้มือซ้ายงอรอบ
vessel และใช้ large
Satinsky หรือ DeBakey
vascular clamp ด้วยมือขวา แล้วตรวจ brachial
BP ถ้า > 120 mmHg ให้ค่อยๆปล่อย
clamp ปรับให้ SBP
< 120 mmHg
วิธีทำ
aortic occlusion ที่ง่ายที่สุด
( โดยไม่ต้อง isolate
aorta) คือ ให้ผู้ช่วยกด หรือใช้ aortic
tamponade instrument กดกับ vertebral
column
ถ้าเป็นไปได้ให้
unclamp aorta 30-60 วินาที
ทุกๆ 10 นาที เพื่อให้มี distal
perfusion
Air embolism
ให้ปรับเตียงให้หัวต่ำทันที
(Trendelenburg position) ถ้าเป็น
isolated lung injury ให้พิจารณาทำ
one-lung intubation ในฝั่งตรงข้าม ถ้าไม่สำเร็จให้ทำ
left anterolateral thoracotomy แล้วราด
sterile saline ให้ท่วมปอดแล้วมองหาฟองเลือดระหว่างทำ
PPV เพื่อหา peripheral
bronchovenous fistulas และหา hilar
injuries ถ้ายังไม่พบ
injury ที่ทำให้เกิด air
embolism ให้ทำ thoracotomy
อีกข้าง เมื่อควบคุม
bronchovenous communication ได้แล้ว
ให้ใช้ needle ดูด
air ที่เหลือใน LV
และ
aorta ออก ถ้ามี hypotension
ให้พิจารณาทำ
cross-clamping aorta ( ถ้าทำก่อนอาจทำให้
air กระจายไปหัวใจและสมองมากขึ้น ) พยายามให้
BP สูงเพื่อให้ air
bubble สามารถผ่าน capillary
bed จาก Left ไป
right ได้ และให้ inspiratory
pressure ต่ำที่สุด ให้ 100%
O2 ( หรือพิจารณาใช้ high-frequency
ventilation, hyperbaric oxygen)
ภาวะแทรกซ้อน
Phrenic nerve injury Coronary artery injury Infection Injury/disease
transmission
Ref :
Robert Clinical Procedure , South Yorkshire Major Trauma Operational Delivery Network
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น