Venous cutdown

Venous cutdown

ปัจจุบันโอกาสในการทำ venous cutdown มีน้อยลงมากและไม่มีการสอนอยู่ในหลักสูตรของ ATLS แล้ว ซึ่งถูกแทนที่ด้วยวิธีอื่นๆ เช่น intraosseous lines, the Seldinger technique, และการทำ US-guided central venous cannulation

ข้อบ่งชี้

• ต้องการ venous access แต่ทำ percutaneous venous cannulation ไม่สำเร็จและไม่สามารถทำวิธีอื่นที่ invasive น้อยกว่า ได้แก่ ในภาวะเร่งด่วน (เช่น severe shock, asystole, PEA), IV drug users, extensive injury, severe burn เป็นต้น

ข้อห้าม

• เมื่อสามารถทำวิธีอื่นที่ invasive น้อยกว่าได้
• Major blunt หรือ penetrating trauma ที่ extremity
• ข้อควรละเว้น เช่น vascular injury/surgery ตำแหน่ง proximal ต่อ cutdown site, soft tissue infection, coagulopathy, compromised host defense mechanism, impaired wound healing, Hx harvest saphenous vein ในการทำ vascular surgery/CABG

ตำแหน่งที่แนะนำ

• Great saphenous vein ทำได้ 3 ตำแหน่ง คือ 1) หน้าต่อ medial malleolus 1 ซม. (นิยมในเด็ก); 2) ใต้ต่อ knee 1-4 ซม.และหลังต่อ tibia (ไม่นิยม); 3) ตำแหน่ง 4 ซม.ใต้ต่อ inguinal ligament และ 3 ซม.lateral ต่อ pubic tubercle ตำแหน่งนี้ vein จะมีขนาดใหญ่ 4-5 มม. อยู่ตื้นกว่า femoral sheath และ แยกจาก fat ที่ล้อมรอบได้ง่าย จะมี lateral femoral cutaneous vein อยู่ lateral ต่อ great saphenous vein แต่มีขนาดเล็กกว่า
• Basilic vein เป็นตำแหน่งที่นิยม cutdown ที่แขน ทำที่ antecubital fossa ตำแหน่ง 2 ซม.เหนือและ 2-3 ซม.lateral ต่อ medial epicondyle
• Cephalic vein ทำที่ antecubital fossa ที่ distal flexor crease หรือตำแหน่งอื่นแต่นิยมน้อยกว่า เช่น wrist, deltopectoral groove

great saphenous vein; ภาพจาก wikipedia

อุปกรณ์

• Catheter ถ้าต้องการทำ CVP monitoring ให้วัดความยาวจาก manubrial-sternal junction ถึง antecubital fossa เฉลี่ยประมาณ 54 ซม.ในผู้ใหญ่; ถ้าต้องการเฉพาะเพื่อ resuscitation ให้เลือกสายขนาดใหญ่และสั้น (5 ซม., 10-guage IV catheter) อาจใช้ silastic catheter, IV plastic tubing, หรือ 5-/8-Fr feeding tube มาเป็น infusion catheter ในเด็กโตจนถึงผู้ใหญ่ได้
• Scalped with No.11 blade, 0-0 silk sutures, curved hemostat, iris scissors, large-bore IV catheter, plastic venous dilator, tape

วิธีการ

• ทำ tourniquet และทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic ปูผ้า ทำ local anesthesia ในคนที่ยังรู้ตัว
• กรีดผิวหนังตั้งฉากกับ vein ลึกจนถึง subcutaneous fat
• Blunt dissection ด้วย curved hemostat อ้าในแนวขนานกับ vein ให้ปลายชี้ลงล่าง
• ใช้ hemostat แยก vein จาก tissue อื่นๆ ให้เห็นยาว 1-3 ซม. สอด silk 2 เส้น ไว้ที่ distal และ proximal ต่อตำแหน่ง cannulation เพื่อช่วย stabilized vein
• ผูก silk ฝั่ง distal (อาจยังไม่ผูกแต่ดึงเพื่อไม่ให้เลือดออก) ใช้ hemostat ยก vein ขึ้น vein จะแบน
• ใช้ blade no.11 หรือ iris scissors กรีด vein 1/3 ถึง 1/2 ของเส้นผ่าศูนย์กลาง ทำมุม 45^o
• ใช้ venous dilator ช่วยยก flap ขึ้น (หรือใช้ 20-gauge needle ที่งอ 90^o แต่ไม่จำเป็นถ้า vein มีขนาดใหญ่) และสอด catheter เข้าไป (อาจตัดปลาย cannula ให้เฉียงแต่ไม่คมเพื่อให้สอดเข้าไปง่ายขึ้น) ไม่ใช้แรงฝืนดันเข้าไป (อาจเป็น false passage) หลังจากนั้นต่อกับ IV tubing
• ผูก proximal silk รอบ vein และ catheter แล้วเย็บปิดผิวหนัง (ถ้า distal suture ไม่ได้ผูก ให้เอาออกก่อน) ยึด catheter ไว้กับผิวหนัง ทา ATB ointment

Mini-cutdown

• ทำ skin incision และ subcutaneous dissection เช่นเดียวกัน แต่เมื่อเห็นเส้นเลือดแล้วใช้ catheter-over-the-needle system แทนโดยไม่ต้องกรีดและผูกเส้นเลือด
• ถ้าใช้ 10-gauge IV catheter ก็สามารถให้ whole blood 1 unit หมดได้ภายใน 2-3 นาที โดยใช้ high pressure

Modified cutdown technique

• ทำ skin incision และ subcutaneous dissection เช่นเดียวกัน แต่ใช้ guidewire, dilator, และ sheath system

ภาวะแทรกซ้อน

• Transection ของ vein, artery
• Hematoma
• Phlebitis, infection พบมากเมื่อใส่นาน > 48 ชั่วโมง
• Embolization
• Wound dehiscence
• การบาดเจ็บกับ structure โดยรอบ

Ref: Robert Clinical Procedure