Intravenous regional anesthesia (Bier block)

Intravenous regional anesthesia (Bier block)

ข้อบ่งชี้

• เหมาะสำหรับการทำหัตถการที่แขน (หรือขาต่ำกว่าเข่า) ที่ใช้เวลาไม่เกิน 60-90 นาที เช่น fracture/dislocation reduction, repair laceration/tendon, FB removal, debridement เป็นต้น

ข้อห้าม

• Uncontrolled HT
• ข้อควรละเว้น ได้แก่ severe Raynaud’s disease, Buerger’s disease, hypoxic extremities

อุปกรณ์

• 1% lidocaine without epinephrine 3 mg/kg (หรือ mini-dose 1.5 mg/kg) ให้ dilute NSS เป็น 0.5% lidocaine ใส่ใน 50-mL syringe [max dose ใน obese คือ 300 mg ที่แขนและ 400 mg ที่ขา]; **ห้ามใช้ bupivacaine
• Premedication เช่น diazepam, midazolam, morphine, fentanyl
• Pneumatic system (ไม่ใช้ cuff BP แบบปกติ) แนะนำเป็น double-cuff เช่น Zimmer A.T.S. 2000 โดยพัน proximal และ distal cuff แต่ใช้เฉพาะ proximal cuff ก่อน นานจนเริ่มรู้สึกปวด (ประมาณ 30 นาที) จึงเปลี่ยนมาใช้  distal cuff (inflate distal cuff + deflate proximal cuff ) ซึ่งตำแหน่งนั้นจะได้ยาชาแล้ว
• อาจผสม ketorolac ใน lidocaine จะทำให้ทนต่อ pain จาก tourniquet ได้ดีขึ้น
• Emergency equipment เช่น suction, anticonvulsant, BVM, O₂

วิธีการ

• เตรียมผู้ป่วย ได้แก่ เปิด large-bore IV catheter + 5%DW ในแขนอีกข้าง อาจติด ECG และ NIBP monitoring ในรายที่เสี่ยงต่อ cardiovascular events; พิจารณาให้ premedication เช่น diazepam, morphine
• เปิด plastic catheter หรือ metal butterfly needle ที่ superficial vein ยิ่งตำแหน่ง distal จะได้ผลดี (ต้องห่างจากตำแหน่ง tourniquet อย่างน้อย 10 ซม.) และยึดไว้ให้มั่นคง
• ไล่เลือดออกจากแขน โดยยกแขนสูง และอาจพันด้วย elastic bandage (หรือ Esmarch bandage) จาก distal ไป proximal (ถ้าไม่ได้พันให้ยกแขนสูง > 3 นาที) หรือใช้ pneumatic splint แทน
• พัน pneumatic tourniquet ที่แขนแล้ว inflate tourniquet ไปที่ 250 mmHg หรือ 100 mmHg สูงกว่า SBP; ที่ขาให้ inflate 300 mmHg หรือ 2 เท่าของ SBP ที่แขน
• วางแขนลงแนบลำตัว แล้วเอา EB ออก
• ค่อยๆฉีด 0.5%lidocaine ผ่าน infusion catheter (ถ้าให้ mini-dose 1.5 mg/kg ให้รอ 15 นาที ถ้ายังไม่ได้ผลดีพอ ให้ lidocaine เพิ่ม หรือลองให้เฉพาะ NSS เพิ่ม 10-20 mL ก่อนก็ได้) ผิวหนังจะเป็นจุดแต้มแดงๆ (ไม่ใช้ allergy) ภายใน 3-5 นาที ผู้ป่วยจะรู้สึกอุ่นหรือชาเริ่มตั้งแต่ปลายนิ้วขึ้นมาจนถึงข้อศอก ชาเต็มที่ใน 10-20 นาที และมี muscle relaxant ตามมา (ผู้ป่วยยังรู้สึก touch, position, และอาจมี motor function ได้บ้าง)
• เอา needle/catheter ออก แล้วปิด tape ในจุดที่แทงเข็มให้แน่น แล้วเริ่มทำหัตถการได้
• เมื่อทำหัตถการเสร็จ ให้ deflate tourniquet ถ้าระยะเวลา inflate < 30 นาที ให้รอจนครบ 20-30 นาทีจึง deflate แบบเป็นรอบๆ คือ deflate 5 วินาที และ reinflate 1-2 นาที ทำซ้ำ 2-3 รอบเสร็จจึงเอา tourniquet ออกได้ (ถ้าให้ mini-dose ให้ตัดที่ 20 นาทีหรือ 200 mg)
• Sensation จะกลับมาใน 5-10 นาที สังเกตอาการนาน 45-60 นาที ก่อน discharge ห้ามขับรถ 6-8 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อน

• Lidocaine toxicity (ดูเรื่อง systemic toxicity ใน local anesthesia) เกิดจากคำนวณ dose ผิด การปล่อย tourniquet เร็วเกินไป หรือเกิดจาก equipment failure แต่จากการศึกษาพบว่าการทำ IVRA มีความปลอดภัยมากกว่า general anesthesia หรือ peripheral nerve block
• Thrombophlebitis
• Methemoglobinemia อาจเกิดจากการใช้ prilocaine แต่ lidocaine ก็สามารถเกิดได้ในทางทฤษฏี
• Anesthetic leakage จากรูเข็มหลังจาก off catheter

Ref: Robert Clinical Procedure