Trigger point

Trigger point

• เป็น hyperirritable area มักอยู่ใน taut band กดเจ็บ มีรูปแบบการปวดร้าว อาจมี motor dysfunction และ autonomic phenomena และมี local twitch syndrome เมื่อทำ needle insertion
• หาตำแหน่ง trigger points มี 3 วิธี ได้แก่
• Flat palpation ใช้ปลายนิ้วเลื่อนผ่านกล้ามเนื้อตามแนวขวาง และใช้อีกมือหนึ่งดึงผิวหนังไปอีกด้านข้าง จะคลำได้ taut band เหมือนสะดุดโดนเส้นตึงๆ
• Pincer palpation ใช้นิ้วดึงกล้ามเนื้อขึ้นมาแล้วคลึงหา taut band
• Deep palpation ใช้ในกรณีที่ taut band คลำได้ไม่ชัด ให้ใช้ปลายนิ้วกดไปในทิศทางต่างๆ ถ้าเกิดอาการแสดงว่ามี trigger point ตำแหน่งนั้น

ภาพจาก medscape

Noninvasive technique

• Spray and Stretch: ให้นั่งอยู่ในท่าสบาย ตรึงให้ปลายฝั่งหนึ่งของ trigger point ให้อยู่นิ่งกับที่ ฉีด vapocoolant spray (ethyl chloride, dichlorodifluoromethane, trichloromonofluromethane) ตลอดความยาวของกล้ามเนื้อ ทำมุม 30 องศากับผิวหนัง หลังจากนั้นกดอีกด้านหนึ่งของกล้ามเนื้อเพื่อให้เกิด passive stretch ทันที แล้วฉีด spray ซ้ำๆขณะที่ยังคงทำ passive stretch จนกล้ามเนื้อสามารถเคลื่อนไหวได้สุด ไม่ฉีด spray แต่ละครั้ง > 6 วินาที ไม่ทำ overstretch ไม่ทำซ้ำเกินกว่า 3 ครั้งก่อนที่จะประคบอุ่น
• Massage therapy: นวดด้วยเทคนิค deep stroking หรือ stripping เพื่อให้กล้ามเนื้อที่มีปัญหายืดออก

• Ischemic compression therapy: กดบน trigger point เพิ่มแรงจนกล้ามเนื้อหายตึง

Injection therapy (universal technique)

ข้อบ่งชี้

• Myofascial pain syndrome ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ทำ injection เป็นทางเลือกหลังจากที่รักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล (spray & stretch, massage therapy, ischemic compression)

ข้อห้าม

• มี infection อยู่เหนือต่อบริเวณนั้น
• ข้อควรละเว้น เช่น อยู่ใกล้ sensitive structures, bleeding disorders, anticoagulant, uncooperative, และไม่มี clinical experience

เตรียมยา

• แนะนำให้ใช้เฉพาะ local anesthesia, sterile water, หรือ saline เพียง 1-2 mL ก็เพียงพอ หรืออาจทำแบบ dry needle ก็ได้; ไม่แนะนำให้ใช้ steroid

วิธีการ

• ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนเพื่อให้ผ่อนคลายและป้องกัน Vasovagal syncope
• ทา topical antiseptic; ในบริเวณที่อยู่ตื้นใช้ needle no.22 length 1.5 inch ถ้ากล้ามเนื้อลึกใช้ needle no.21 length 2-2.5 inch
• จับผิวหนังที่อยู่เหนือต่อ trigger point ด้วยนิ้วโป้งและนิ้วชี้หรือนิ้วกลางด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด แทงเข็มเอียงทำมุม 30 องศา ห่างจากจุดที่ต้องการ 1-1.5 ซม.แล้วเลื่อนเข็มเข้าหา trigger point ลองดูดดูว่าไม่เข้า blood vessel แล้วฉีด local anesthesia เข้าไปเล็กน้อย เลื่อนเข็มออกมาทีระดับ skin แล้วเปลี่ยนทิศทางไปที่ตำแหน่งอื่น ใช้วิธี “fast-in fast-out” เพื่อให้เกิด local twitch response ซึ่งจะได้ผลดีถ้าเกิด twitch response ทุกครั้งที่ฉีด
• ทำ full active stretch

Trigger point ตำแหน่งต่างๆ

Myofascial headache syndromes

• ให้ตรวจกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า หนังศีรษะ คอ ไหล่ และหลัง เพื่อหาบริเวณที่มี hypersensitivity ส่วนใหญ่ trigger point มักจะพบที่กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid, levator scapulae, trapezius ส่วนน้อยอาจพบที่กล้ามเนื้อหน้าหรือบริเวณหนังศีรษะ นอกจากนี้ยังมักพบ trigger points ที่ posterior strap muscle (splenius, semispinalis) ร่วมด้วย
• Trigger points ที่ thoracic paraspinal muscle มักสัมพันธ์กับ migraine และ tension headache; ส่วน trigger points ที่ quadratus lumborum และ gluteus medius มักสัมพันธ์กับ unilateral headache
• Torticollis มักเกิดจาก trapezius, sternocleidomastoid, levator scapulae muscle และอาจมี splenius หรือ semispinalis muscle ร่วมด้วย
• Levator scapulae muscle syndrome: trigger point อาจพบที่ origin (superior medial ของ scapula) หรือตาม flat muscle belly หรือที่ insertion (transverse process ของ C1-4) มักจะมีอาการปวดร้าวไปด้านหลังคอ หลังหัว และข้างหู
• Splenius capitis, semispinalis capitis muscle syndrome: trigger point อาจคลำยาก ต้องให้ผู้ป่วยชี้บอกตำแหน่งที่ปวดที่สุดให้ มักจะปวดที่กล้ามเนื้อหรือไปปวดที่ศีรษะหรือใบหน้า อาจมีอาการมึนศีรษะ
• Trapezius muscle syndrome: trigger มักพบที่ angle of the neck หรือที่ occipital insertion ให้ระวังการฉีด trigger point ที่ trapezius muscle โดน apical pleura

• Sternocleidomastoid muscle syndrome: trigger point มักพบที่ sternal/clavicular origin, occipital insertion, และที่ upper 2/3 ของกล้ามเนื้อ อาจปวดที่กล้ามเนื้อหรือปวดร้าวมาที่หน้าผาก ใบหน้า ข้างหู อาจมีอาการ dizziness, ipsilateral ptosis, lacrimation, conjunctival injection ร่วมด้วย

Myofascial shoulder syndrome

• Scapula muscles ถ้าฉีดทางด้าน lateral scapular และ periscapular muscle ให้นอนคว่ำมีหมอนหนุนใต้หน้าอก ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับ scapula ให้อยู่นิ่ง ถ้าฉีดด้าน medial scapular ให้ผู้ป่วยเอาแขนฝั่งเดียวกันมาไว้ด้านหลังจะช่วยยก scapula ขึ้นมาให้สูงจาก rib cage ในส่วน lower portion ของ scapula (levator scapulae) การฉีดให้วางเข็มเฉียงเกือบขนานไปกับ thorax เพื่อป้องกันการเกิด pneumothorax

• Infraspinatus muscle syndrome เป็นกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่หลายอย่างจึงเกิด degeneration ได้เร็วกว่ากล้ามเนื้ออื่นๆใน rotator cuff และ trigger point อาจเป็นสาเหตุของ sympathetic hyperactivity และมักทำให้เกิด dystrophy-like syndrome ของแขน

Somatic visceral reflex phenomenon

• Rectus abdominis muscle syndrome กล้ามเนื้อนี้มักเกิด trigger points ร่วมกับ visceral pain ในบริเวณ quadrant นั้นๆ (gall bladder disease = เกิด RUQ trigger point; esophageal, ulcer disease = LUQ trigger point; intestinal disorder = LLQ trigger point, dysmennorhea = RLQ trigger point) มักกำเริบหลังการผ่าตัด ให้ผู้ป่วยนอนและยกศีรษะขึ้นเพื่อให้กล้ามเนื้อเกร็ง มักพบ trigger point ที่ 3 คู่ pack บนของ rectus muscle; ส่วน trigger point ที่ rectus ส่วนล่างอาจทำให้เกิด LBP และอาจสัมพันธ์กับ trigger point ที่ posterior lumbar segments

• Pectoralis major/pectoralis minor muscle syndrome: trigger point มักพบตาม insertion ที่ anterior medial portion ของ shoulder และตรง inferior belly ในรายที่ trigger point อยู่ที่ clavicular portion อาจปวดร้าวไปตามกล้ามเนื้อส่วน uppermost ส่วนบริเวณอื่นๆอาจปวดร้าวไปที่แขน
• Intercostal muscle syndrome: trigger point อยู่ตาม exterior intercostal muscle ปวดมากขึ้นช่วงหายใจเข้า มักกำเริบหลัง chest surgery หรือ trauma

Knee regions

• Tensor fasciae latae muscle syndrome: trigger point จะอยู่ตามขอบนอกของ iliac crest และ ASIS มักจะมีอาการปวดตามต้นขาด้านนอกลงมาได้ถึงเข่า

Ankle, foot, and heel region

• Anterior tibialis muscle syndrome: trigger point จะอยู่ที่ upper third ของ anterior tibialis muscle มีอาการปวดที่ด้านหน้าของข้อเท้า

• Gastrocnemius/soleus muscle syndrome: trigger point อยู่ที่ขอบด้าน lateral และ medial ของ gastrocnemius/soleus หรือ midline มีอาการปวดหลังเข่าและตาม Achilles tendon ใกล้ส้นเท้า มักกำเริบในคนที่มี vascular insufficiency การฉีด trigger point จะบรรเทาอาการปวดที่สัมพันธ์กับ intermittent claudication ได้

Myofascial back pain

• พบว่า 10% ของประชากรมีความยาวของขา 2 ข้างต่างกัน > 1 ซม.ซึ่งทำให้เกิด unilateral back pain และ trigger point ที่ gluteus, erector spinae, และ quadratus lumbrorum muscle
• Quadratus lumborum muscle syndrome: trigger point อาจอยู่ตาม 12^th rib, iliac crest, และตามขอบนอกของกล้ามเนื้อ มาด้วย unilateral back pain หรืออาจปวดร้าวมาที่กล้ามเนื้อหน้าท้องด้านหน้า มีอาการปวดเมื่อหายใจลึกๆและปวดที่ 12^th rib; trigger point ที่เกิดขึ้นอาจเป็นผลจาก nerve root หรือ vertebral spondylolysis เพราะฉะนั้นถ้าฉีด trigger point แล้วอาการไม่ดีขึ้นจึงควรส่งต่อเพื่อ investigation เพิ่มเติม

• Gluteus medius muscle syndrome: trigger point อยู่ตาม iliac shelf และมักสัมพันธ์กับ sympathetic hyperactivity เมื่ออาการกำเริบมักจะไปกระตุ้น trigger point ของ quadratus lumbrolum, tensor fasciae latae, และ gluteus muscle อื่นๆทำให้เกิด diffuse low back pain, หรือใน cervical muscle ทำให้เกิด neck pain และ headache; isolated gluteus medius pain อาจมีอาการปวดตาม iliac crest ถึงด้านหลังของสะโพก ต้นขาและน่อง

Ref: Robert Clinical Procedures