ER goldbook: การซักประวัติและตรวจร่างกาย

การซักประวัติและตรวจร่างกาย

การซักประวัติและตรวจร่างกายแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ แบบ comprehensive assessment ซึ่งจะทำแบบละเอียด ครอบคลุม เหมาะกับผู้ป่วยใหม่ที่มาครั้งแรกและไม่เร่งด่วน และอีกแบบ คือ problem-oriented (focused) assessment ซึ่งจะให้ความสนใจเฉพาะเรื่องที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเท่านั้น เหมาะกับสถานการณ์ที่มีเวลาจำกัดหรือเร่งด่วน

การซักประวัติผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่

ข้อมูลเบื้องต้น

วัน-เวลาที่ทำการซักประวัติ
อายุ เพศ สถานภาพ อาชีพ
แหล่งที่มาของข้อมูล (จากตัวผู้ป่วยเอง จากสมาชิกในครอบครัว จากเพื่อน จากจดหมายส่งตัว หรือจากประวัติการรักษา)
ความน่าเชื่อถือของข้อมูล

อาการสำคัญ (chief complaints)

เป็นปัญหาที่นำผู้ป่วยให้มาโรงพยาบาล แนะนำให้บันทึกเป็นคำพูดของผู้ป่วยเอง

ประวัติปัจจุบัน (present illness)

เป็นการนำปัญหาของผู้ป่วยมาขยายความให้สมบูรณ์ ชัดเจน และเป็นไปตามลำดับเวลา
ปัญหานั้นควรประกอบด้วยข้อมูลทั้ง 7 ด้าน คือ

ตำแหน่งของอาการ (Location) เช่น ปวดที่ใด ปวดร้าวไปไหน
ลักษณะอาการ (characteristic) เช่น ปวดบิด ปวดแสบ หรือ ปวดตื้อๆ เป็นต้น
ความรุนแรง (severity) อาจบรรยายเป็น pain score
ระยะเวลาที่เป็น (Timing) เริ่มเป็นเมื่อไหร่ นานเท่าไหร่ บ่อยแค่ไหน (onset, duration, frequency)
เหตุการณ์ที่นำมา ขณะนั้นทำอะไรอยู่ (setting)
ทำอย่างจึงดีขึ้น หรือทำอะไรแล้วอาการแย่ลง (aggravating & reliving factor)
อาการร่วม (associated symptoms) เช่น ถ้ามาด้วยอาการปวดท้องก็ถามหาอาการทางเดินอาหาร (คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว) อาการทางเดินปัสสาวะ (ปัสสาวะสีเข้ม) อาการทางสูตินารีเวช (ตกขาว ประจำเดือนขาด) เพิ่มเติม เป็นต้น

ประวัติปัจจุบันยังรวมถึง ประวัติการใช้ยา (ชื่อ ขนาดยา ความถี่ในการใช้) ประวัติการแพ้ (ชื่อ อาการ) การสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ และการใช้สารเสพติดด้วย

ประวัติอดีต (past history)

ให้แยกเป็นประวัติการเจ็บป่วยตอนเด็ก และตอนผู้ใหญ่ แล้วแบ่งเป็น 4 กลุ่ม คือ

Medical เช่น DM, HT, hepatitis, asthma, HIV เวลาที่เริ่มเป็น การรักษา
Surgical ผ่าตัดอะไร เมื่อไหร่ เพราะอะไร
OB/GYN ประวัติการตั้งครรภ์ ประจำเดือน การคุมกำเนิด เพศสัมพันธ์
Psychiatric โรคที่เป็น ระยะเวลา การรักษา

นอกจากนี้ยังรวมถึงประวัติการทำ health maintenance ได้แก่ การตรวจคัดกรองโรค และประวัติวัคซีนที่ผ่านมา

ประวัติครอบครัว (family history)

ประวัติญาติสายตรงแต่ละคน อายุ สุขภาพ การมีหรือไม่มีโรคที่สำคัญ เช่น HT, CAD, DLP, stroke, DM, thyroid, renal, CA, arthritis, TB, asthma, lung disease, headache, seizure, mental illness, suicide, alcohol/drug addiction, หรือ allergy เป็นต้น รวมถึงอาการเดียวกับที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

ประวัติส่วนตัวและสังคม (personal and social history)

ได้แก่ ประวัติการทำงาน การเรียน สถานการณ์ที่บ้าน ความเครียด ประสบการณ์ในชีวิตที่สำคัญ งานอดิเรก ความเชื่อทางศาสนา กิจวัตรประจำวัน รวมถึง การกิน การออกกำลังกาย ความปลอดภัยในชีวิต การดูแลสุขภาพทางเลือกอื่นๆ

ประวัติอาการตามระบบ

เป็นการถามไล่จากศีรษะจรดปลายเท้า (general, skin, HEENT, neck, breasts, RS, CVS, GI, GU, genital/GYN, peripheral vascular, MSK, psychiatric, NS, hematologic, endocrine) อาจถามกว้างๆก่อน ถ้าผิดปกติจึงถามลงรายละเอียด เช่น “สภาพร่างกายโดยทั่วไปเป็นอย่างไร น้ำหนักเปลี่ยนแปลงหรือไม่” “การได้ยินเป็นอย่างไร” “การหายใจเป็นอย่างไร” “การกิน ท้องไส้ เป็นอย่างไร”

Physical examination

การเตรียมก่อนตรวจร่างกาย

ล้างมือให้ผู้ป่วยเห็น
เตรียมสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม ได้แก่ ความสูงเตียง แสง ปิดประตู ปิดม่าน
ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ได้แก่ ใช้ผ้าคลุมบริเวณที่ไม่ได้กำลังตรวจ แนะนำผู้ป่วยในแต่ละขั้นตอน สังเกตสีหน้าหรือถามผู้ป่วยในขณะทำการตรวจ
ตัดสินใจทำการตรวจแบบ comprehensive หรือ focused แล้วจึงวางแผนจัดลำดับการตรวจที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเปลี่ยนท่าน้อยที่สุด แนะนำให้ผู้ตรวจเข้าทางด้านขวาของผู้ป่วย

General survey

ลักษณะโดยทั่วไป

ลักษณะภายนอก (acutely/chronically ill, frail, robust, vigorous)
ความรู้สึกตัว (normal consciousness, lethargy, obtundation, stupor, coma)
สีหน้า ท่าทาง (clutching the chest, pallor, diaphoresis, labored breathing, anxious face, decrease eye contact, psychomotor slowing)
ผิวหนัง (pallor, cyanosis, jaundice)
การแต่งตัว ความสะอาด กลิ่น (breath odor of alcohol, acetone, uremia, fruity odor)

ส่วนสูง (muscular/unconditioned muscle, tall/short), น้ำหนัก (emaciated, plump, central/dispersed obese)
Vital signs

Blood pressure
Heart rate, heart rhythm (regular; irregular-early beat, -consistently with respiration, irregularly irregular)
Respiratory rate, rhythm (rapid shallow/deep, Cheyne-Stokes, Ataxic [Biot’s], Sighing breathing)
Temperature
Pain location, pain score

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6^th edition

Behavior and Mental status

Appearance & behavior: บรรยายลักษณะภายนอก พฤติกรรม ท่าที (ดู general survey)
Speech & language: เสียงดัง/เบา เร็ว/ช้า/ตะกุกตะกัก/ติดอ่าง (stuttering) น้ำเสียงราบเรียบ (monotone)
Mood (พื้นอารมณ์ [อารมณ์ขณะอยู่บ้าน]) & effect (อารมณ์ ณ เวลานั้น): happiness, elation, depression, anxiety, indifference
Thought

Thought process: พูดสับสน (loosening of association), พูดวกวน (circumstantial speech), ตอบเฉียด (tangentiality), พูดนอกเรื่อง (derailment), เปลี่ยนเรื่องพูดบ่อย (flight of ideas), สร้างเรื่องขึ้นใหม่ (confabulation), หยุดพูด (blocking), ตอบตรง (relevant)/ ไม่ตรง (irrelevant speech)
Thought content: คิดหมกมุ่น (preoccupation), ย้ำคิด (obsessions), กลัวผิดปกติ (phobia), หลงผิด (delusion), คิดฆ่าตัวตาย (suicidal idea), feeling of unreality

Perceptions: แปลสิ่งเร้าผิด (illusion), ประสาทหลอน (hallucinations)
Cognitive functions:

Orientation (good orientation/disorientation to time place person)
Memory (recall [จำของ 3 อย่าง], recent [อาหารมื้อล่าสุด], remote [วันเดือนปีเกิด])
Attention (digital span [….on digital forward/backward], 100-7 [….on serial 7s], spelling backward)
Higher cognitive function: abstract thinking (3 proverbs, 3 similarities, 3 differences), constructional ability (draw clock, copy a figure), Information & vocabulary, calculation ability

Insight (poor insight/denial [ปฏิเสธความเจ็บป่วย], intellectual insight [รู้ แต่ยังไม่แก้ไข], emotional insight [รู้และแก้ไขตัวเอง]); judgement (good/fair/poor/unrealistic judgement)
MMSE

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Skin

General: color (cyanosis, jaundice), moisture (dry, oily), temperature (cool, warm), mobility, turgor (normal, decrease)
Skin lesions:

Number (isolated, solitary, generalized, diffuse, multiple)
Border (well-/ill-defined demarcated)
Color (erythema, yellowish, hypo-/hyperpigmentation)
Morphology (primary [macule/patch, papule/plaque, pustule, nodule, cyst, wheal, vesicle/bulla, burrow], secondary [scale, crust, lichenification, scars, keloids, erosion, excoriation, fissure, ulcer])
Pattern/shapes (linear, clustered, scattered, serpiginous, annular, sun-exposed, acral, intertriginous, dermatomal)
Palpation (scaly, rough, smooth, firm, rubbery, mobile, warm, cool)

Hair: quantity (thick/thin), distribution (patchy/total alopecia), texture (fine/coarse)
Nails: color (cyanosis, pallor), shape (clubbing), lesions (paronychia, onycholysis)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Head and Neck

Head: hair (quantity, distribution, texture), scalp (lumps, lesion), skull (size, contour), face (symmetry, facial expression), skin (color, texture, hair distribution, lesions)
Eyes: VA, VF, eye position (exophthalmos, strabismus), eyebrows, eyelids (ectropion, entropion), lacrimal apparatus, conjunctiva, cornea, iris, lens, pupils (size, shape, symmetry, reactions to light, near reaction), EOM, fundi (red reflex, optic disc, arterials/veins/A-V crossing, retina, macular)
Ears: auricle, canal, eardrum, hearing (auditory acuity to whispered/spoken voice/512-Hz tuning fork, Weber test, Rinne test)
Nose & sinuses: nasal mucosa, nasal septum (deviation, perforation), palpate sinus
Mouth & pharynx: lips (cyanosis, pallor, cheilosis), oral mucosa, gum, teeth, roof of the mouth, tongue (geographic/hairy/fissured/smooth tongue, thick white coat, white raised feathery on sides of tongue), floor of the mouth, pharynx (mild-moderate, diffuse redness, patchy of white exudate)
Neck: skin, palpate lymph node, trachea, thyroid gland (diffuse enlargement, multimodule, single nodule)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Respiratory system

Respiratory rate & rhythm (as above), effort (supraclavicular/intercostal retraction, sternocleidomastoid contraction)
Chest shape (normal, barrel chest, kyphoscoliosis, pectus carinatum/excavatum)
Tender area, chest expansion, tactile fremitus
Percussion (flatness [effusion], dullness [pneumonia], resonance [normal], hyperresonance [emphysema, pneumothorax], tympany [pneumothorax]), level of diaphragm
Breath sound (vesicular/bronchovesicular/bronchial breath sound; decreased breath sound; crackles [fine/coarse], wheezing, rhonchi), transmitted voice (bronchophony, egophony, whispered pectoriloquy)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Cardiovascular System

HR, BP (as above)
Jugular vein (a wave [absent in AF], v wave [prominent v waves in TR], jugular venous pressure [elevated/decreased])
Carotid pulse (delayed upstroke [AS], bounding upstroke [AI], bruits)
Anterior chest (heaving, lifts, thrills), apical impulse (location, diameter/amplitude/duration [increased]), right ventricular impulse (prominent), pulsation of great vessels (accentuated S2, thrills of aortic/pulmonary stenosis)
Auscultation: S1, S2 (inspiratory/expiratory splitting), extrasound (systolic clicks, S3, S4), systolic murmur (midsystolic/pansystolic/late systolic murmurs), diastolic murmur (early-/mid-/late- diastolic murmur)
Murmur: timing, shape (plateau, crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo), location, radiation, pitch (high/medium/low), quality (blowing, harsh, musical, rumbling), intensity (gr 1 [heard in some position], 2 [heard immediately], 3 [moderately loud], 4 [loud with thrill], 5 [heard with stethoscope is partly off], 6 [heard with stethoscope entirely off])
Special techniques: pulsus alternans, paradoxical pulse

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Breasts and Axillae

Inspection: breast size, symmetry, contour (flattening, dimpling), skin (peau d’ orange); nipple (inversion, retraction, deviation, rash, ulceration, discharge)
Palpation: consistency (nodularity [size, shape, consistency, delimitation, tenderness, mobility]), nipple (thickening)
Axillae: rash, infection, pigmentation, lymph node (central, pectoral, lateral, subscapular groups)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Abdomen

Inspection: skin (scars [Rt/Lt costal area, upper/lower midline, low transverse], striae, veins), umbilicus (hernia, inflammation), contours (bulging flanks, suprapubic bulging), peristaltic waves, pulsations
Auscultation: bowel sounds (increased/decreased, high-pitched tinking/rushing), bruits (hepatic/arterial bruits), friction rubs
Percussion/Palpation (firm, boarding-like, guarding, tenderness, abdominal pain with cough, percussion tenderness, rebound tenderness), liver (firm edge, span [right MCL, midsternal line]), spleen, kidneys (palpable, CVA tenderness), aorta, ascites (shifting dullness, fluid wave, Ballotte)
Special techniques: appendicitis (Roving’s sign, Psoas sign, Obturator sign), acute cholecystitis (Murphy’s sign)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Peripheral vascular system

Limb: Size, symmetry, color/texture (pallor, rubor, cyanosis, erythema, warmth), venous pattern, pulse (grade 0 [absent], 1+ [weak], 2+ [normal], 3+ [bounding]; femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial), hair distribution, pitting edema, tenderness, lymph node (inguinal [horizontal/vertical group])
Special techniques: Allen test, postural color change

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Male genitalia

Penis: sexual maturation, prepuce, glans, urethral meatus, shaft
Scrotum: skin, contours, lumps, tenderness, epididymis, spermatic cord
Hernia: indirect hernia (scrotal swelling, touch examiner’s fingertip in inguinal canal), direct hernia (bulge anteriorly, touching side of examiner’s finger)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Female Genitalia

External genitalia: labia, clitoris, urethral orifice, introitus (ปกติจะบันทึกว่า MIUB หรือ NIUB [M: multiparous, N: nulliparous, I: introitus, U: urethral orifice, B: Bartholin’s gland])
Internal genitalia:

Vagina (cystocele, cystourethrocele, rectocele; mucosa [color, rugae])
Cervix (position [faces forward], color, epithelial surface [squamous/columnar epithelium], discharge, ulcer, polyp, nodule, mass; pain on moving cervix)
Uterus (size, position)
Adnexa (mass, tender)
Strength of pelvic muscle

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Anus, Rectum, and Prostate

Sacrococcygeal area (pilonidal cyst/sinus), perianal area (hemorrhoids, warts, herpes, chancre, cancer, fissures)
Sphincter tone (lax, tightness), rectal wall (tenderness, mass, rectal shelf), prostate (enlarged, tender/nontender, smooth/nodular; median sulcus)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Musculoskeletal system

ตรวจและบันทึกตามการ “ดู คลำ ขยับ วัด และ special tests”:
TMJ: inspection (swelling, redness), palpation (masseters, temporal, pterygoid muscle), ROM
Shoulders: inspection (contour, muscle atrophy, bulging), palpate (clavicle [“step-offs”], subacromial/subdeltoid bursae), ROM (flexion/extension, abduction/adduction, external/internal rotation), special tests (empty can, infraspinatus strength, forearm supination, drop arm test)
Elbows: inspect/palpate (olecranon process, medial/lateral epicondyle, extensor surface of ulna, elbow groove), ROM (flex/extend, supination/pronation)
Wrists: inspect (movement, contours [deformity, ganglia, alignment], thenar atrophy), palpate (joint line, distal radius/ulnar, anatomical snuffbox, MCP/PIP/DIP [Bouchard’s node, Heberden’s node] joint), ROM (flexion/extension, adduction/abduction, hand grip strength, thumb movement), special tests (carpal tunnel [thumb adduction, Tinel’s sign, Phalen’s sign])
Spine: inspect (kyphosis, scoliosis, lordosis, gibbus, list curvatures, pelvic tilt), palpate (spinous process, sacroiliac joint, paravertebral muscle, sciatic nerve), ROM (flexion/extension, rotation, lateral bending)
Hip: inspect (gait [wide base gait, impaired shift of pelvis, disrupted gait]), palpate (inguinal ligament, iliopectineal/trochanteric/ischiogluteal bursa), ROM (flexion/extension, abduction/adduction, internal/external rotation)
Knees: inspect (gait [stumbling/pushing knee], bowlegs, knock-knees, flexion contracture, Quadriceps atrophy), palpation (joint line irregular/bony ridges, medial/lateral meniscus/collateral ligament, patella [tenderness, crepitus], patellar tendon, suprapatellar pouch, infrapatellar space, medial tibial condyle, popliteal surface, effusion [bulge sign, balloon sign, Ballottement]), ROM, special tests (varus/valgus stress test, anterior/posterior drawer test, Lachman test, McMurray test)
Ankle/feet: inspect (hallux valgus, corns, calluses), palpation (ankle joint, medial [deltoid]/lateral [anterior/posterior talofibular, calcaneofibular ligament], Achilles’ tendon, MTP joint), ROM (dorsiflexion/plantar flex the ankle, invert/evert of heel/forefoot, flex of MTP joints)

ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition

Nervous system

Level of conscious (as above)
Cranial nerve:

CN I (smell)
CN II (VA, VF, optic disc)
CN II/III (pupil reaction, near reaction)
CN III/IV/VI (EOM)
CN V (pain/light touch in ophthalmic/maxillary/mandibular zones; temporal/masseter muscle contraction; corneal reflex)
CN VII (upper face/lower facial muscle [normal/slightly weakness/unable]
CN VIII (lateralization, compare air/bone conduction)
CN IX/X (palate movement, swallow, voice [hoarseness, nasality], gag reflex)
CN XI (trapezius/sternocleidomastoid muscle [atrophy/fasciculation/weakness])
CN XII (articulation [dysarthria], tongue [atrophy, fasciculation], deviation)

Motor system

Body position (hemiplegia), involuntary movement (tremor [resting, postural, intention], fasciculations, tics, chorea, athetosis, oral-facial dyskinesis), muscle bulk (atrophy), muscle tone (spasticity, rigidity, flaccidity, paratonia),
Muscle strength (Grade 0 [absent], 1 [trace contraction], 2 [active without gravity], 3 [active against gravity], 4 [active with some resistance], 5 [active with full resistance])
Elbow flexion (C5-6, biceps), elbow extension (C6-8, triceps), wrist extension (C6-8, radial nerve), grip (C7-T1), finger abduction (C8-T1, ulnar nerve), thumb opposition (C8-T1, median nerve), hip flexion (L2-4, iliopsoas), hip extension (S1, gluteus maximus), hip adduction (L2-4, adductors), hip abduction (L4-S1, sulcus medius/minimus), knee extension (L2-4, quadriceps), knee flexion (L4-S1, hamstrings), ankle dorsiflexion (L4-5), ankle plantar flexion (S1)

Coordination (rapid alternating movement, finger to nose, heel to shin [intact, clumsy]), gait (heel to toe, walk on toes/on heels), stance (Romberg test, pronator drift)
Sensory: pattern (hemiplegic deficit, glove-and-stocking, dermatomal sensory loss), pinprick, light touch, position, vibration sense

Higher function (Stereognosis, number identification, two-point discrimination, point localization, extinction)

Reflexes:

DTR (biceps [C5-6], triceps [C6-7], supinator [C5-6], knee [L2-4], ankle [S1]; grade 0 [absent], 1+ [low normal], 2+ [normal], 3+ [brisker], 4+ [hyperactive with clonus])
Cutaneous stimulation reflex (abdominals [T8-10], plantar [L5-S1], anal reflex [S2-4])