คำแนะนำในการรักษานอกโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันที่สงสัยว่าเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ACS) หรือเป็นภาวะที่คุกคามต่อชีวิตอื่นๆ ควรเคลื่อนย้ายโดยรถพยาบาลฉุกเฉิน (EMS) เนื่องด้วยข้อดีสำคัญของรถพยาบาลฉุกเฉิน ดังนี้

1. สามารถตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจนอกโรงพยาบาล (prehospital ECG) ซึ่งช่วยให้แพทย์สามารถทำการเปิดหลอดเลือดได้เร็วขึ้น กรณีที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST elevation
2. มีบุคคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม ประจำรถพยาบาลฉุกเฉิน ที่สามารถให้การรักษาเบื้องต้นได้ เช่น อาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmias) หรือทำการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillation) ได้ระหว่างการเคลื่อนย้าย
3. ใช้เวลาเดินทางน้อยกว่า ในการเดินทางไปยังห้องฉุกเฉิน (ED)

การวินิจฉัยและการขนส่งผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน (ACS)

ทีมแพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ใน การวินิจฉัยเบื้องต้น (diagnosis) คัดกรอง (triage) เคลื่อนย้าย (transport) และรักษา (treatment) ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอย่างรวดเร็ว

รถพยาบาลฉุกเฉินทุกคันควรมีเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillator) และเจ้าหน้าที่อย่างน้อย 1 คนที่ได้รับการฝึกอบรมการช่วยชีวิตขั้นสูง (ACLS)

เจ้าหน้าที่รถพยาบาลฉุกเฉินทุกคนสามารถ

• ระบุอาการทางคลินิกของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (MI)
• บันทึกและส่งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• ให้การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การให้ออกซิเจนถ้าจำเป็น ให้ยาบรรเทาอาการปวด และการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน อาจมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบร้อนกลางอก เจ็บที่ลิ้นปี่ หรือ แขนซ้าย หรือมาด้วยภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการเหนื่อย ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ หรือ หัวใจหยุดเต้น เป็นต้น

แนะนำให้ทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที หลังจากทีมแพทย์ฉุกเฉินเข้าถึงผู้ป่วย และส่งภาพให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญแปลผลโดยทันที

ECG ที่แสดงถึงการมีกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) ได้แก่ Persistent ST-segment elevation ใน 2 lead ที่อยู่ติดกัน ซึ่งบางครั้งถ้ายังไม่ชัดเจนให้ทำ lead V7–V9 หรือ V3R และ V4R เพิ่มเติม (เพื่อวินิจฉัย left circumflex artery occlusion หรือ right ventricular MI ตามลำดับ) ผู้ป่วยที่กำลังมีอาการเข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับ ECG เป็น left bundle branch block (LBBB) โดยไม่คำนึงถึงว่าเป็น bundle branch block มาก่อนหรือไม่ ส่วนใน right bundle branch block (RBBB) การที่มี ST-segment elevation ยิ่งมีความจำเพาะต่อ STEMI ในขณะที่ถ้าเป็น ST-segment depression ใน lead I, aVL, V5-V6 จะแสดงว่าเป็น NSTE-ACS ผู้ป่วยที่กำลังมีอาการเข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ที่แนะนำให้ทำ PCI ถ้า ECG มีลักษณะเป็น ventricular paced rhythm, posterior MI (STD > 1 mm in leads V1–V3 + STE > 0.5 mm in V7–V9), left main coronary artery occlusion หรือ triple vessel disease (STD > 1 mm in > 6 surface leads + STE in aVR หรือ V1)

ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG monitoring) ทันที ในผู้ป่วยที่วินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ACS เพื่อที่จะตรวจจับภาวะ life-threatening arrhythmia และเมื่อจำเป็นจะสามารถทำ defibrillation ได้อย่างรวดเร็ว

เนื่องจาก ACS เป็นภาวะที่อาการเปลี่ยนแปลงได้มาก จึงแนะนำให้ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศูนย์หัวใจ (invasive cardiology facilities) แม้ว่าจะยังไม่เข้าเกณฑ์ในสวนหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography) รวมถึงการส่ง 12 lead-ECG และข้อมูลทางคลินิกไปยังโรงพยาบาลปลายทางตั้งแต่แรก เพื่อปรึกษาการให้ยาที่จำเป็น และสามารถส่งผู้ป่วยไปยังห้องปฏิบัติการสวนหัวใจได้โดยตรง โดยไม่ต้องผ่านห้องฉุกเฉิน

ในกรณีที่มีห้องปฏิบัติการสวนหัวใจมากกว่า 1 แห่ง การเลือกโรงพยาบาลปลายทางขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ระยะทาง ความพร้อมของ Cath lab และเตียง CCU และความสามารถในการผ่าตัดหัวใจ ซึ่งโดยปกติจะส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่สามารถทำ PCI ได้ แต่บางครั้งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (STEMI, cardiogenic shock) อาจส่งไปรพ.ที่มีความพร้อมในการผ่าตัดหัวใจร่วมด้วย

 

การรักษาภาวะเจ็บหน้าอก

แนะนำ Morphine เป็นยาแก้ปวดชนิดแรกที่เลือกใช้ในผู้ป่วย ACS แต่ควรจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเท่านั้น และควรใช้ในขนาดที่น้อยที่สุดที่ได้ผล เพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นของยา (เช่น bradycardia, hypotension, หรือ ยับยั้งการดูดซึมยา antiplatelet) ควรบันทึกเวลาและขนาดยาของ morphine ที่ให้ไว้เสมอ และแจ้งให้ทีมแพทย์ของศูนย์โรคหัวใจปลายทางทราบ

เพื่อลดผลข้างเคียงของ morphine ต่อการดูดซึมยา พิจารณาใช้ยา ticagrelor, prasugrel หรือ clopidogrel แบบบด เพราะการให้ยากลุ่มนี้ (P2Y12 receptor inhibitor) แบบบดจะมีการดูดซึมที่เร็วขึ้น และมีฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดเร็วขึ้น

การให้ยา nitrate ทางเส้นเลือดหรือแบบอมใต้ลิ้น สามารถให้ได้ถ้ายังมีอาการเจ็บหน้าอกใน NSTE-ACS ที่ไม่มีข้อห้าม (ใช้ sildenafil หรือ vardenafil มาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.) แต่ไม่มีประโยชน์ใน STEMI ยกเว้นใช้เพื่อรักษา heart failure หรือ hypertension

 

การให้ ASA ในผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน (ACS)

แนะนำให้ ASA ขนาด 150-300 มิลลิกรัมในผู้ป่วย ACS ทุกราย

 

การให้ platelet P2Y12 receptor inhibitors ใน STEMI และ NSTE-ACS

STEMI

• การรักษาที่ดีที่สุด คือ การเปิดหลอดเลือดหัวใจให้ได้เร็วที่สุด ถ้าเราปฏิบัติงานในพื้นที่ที่สามารถสวนหัวใจได้ทันที (primary PCI) จะแนะนำให้ยา prasugrel ขนาด 60 มิลลิกรัม หรือ ticagrelor ขนาด 180 มิลลิกรัม ทันทีหลังจากยืนยันการวินิจฉัย STEMI ด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
• ในกรณีที่ไม่มียาทั้งสองชนิดข้างต้น หรือ ปฏิบัติงานในพื้นที่ที่ต้องให้ยาละลายลิ่มเลือดไปก่อน (fibrinolysis strategy) เช่น สามารถให้  fibrinolytic therapy ได้เร็วกว่าการทำ PCI เกิน 120 นาที แนะนำให้ยา clopidogrel ขนาด 300 มิลลิกรัม (ยกเว้นอายุ > 75 ปี ให้ 75 มิลลิกรัม)

NSTE-ACS

• มีการแนะนำให้ยากลุ่มนี้ (ยาที่แนะนำให้ คือ ticagrelor) ร่วมกับ ASA ถ้าประเมินว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น เป็น NSTEMI, dynamic ST/T-segment changes, GRACE risk score > 140) ร่วมกับเลือกการรักษาแบบ early invasive strategy และไม่มีข้อห้ามในการให้ยา (เช่น bleeding risk สูง)
• แต่เนื่องจากข้อจำกัดในการประเมินวิธีการรักษาก่อนถึงโรงพยาบาล จึง ไม่แนะนำให้ใช้ platelet P2Y12 receptor inhibitor ในผู้ป่วย NSTE-ACS ยกเว้นแพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นผู้ตัดสินใจให้ยาเอง

 

Ref: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines; Pre-hospital treatment of patients with acute coronary syndrome: Recommendations for medical emergency teams. Expert position update 2022