Transfusion therapy and complications

Transfusion therapy

การให้ส่วนประกอบของเลือดต้องให้ด้วยความระมัดระวัง เพื่อให้มั่นใจได้ว่าให้กับผู้ป่วยถูกคนต้องมีการ double-check เช่น ใช้ 2 คนในการระบุผู้ป่วยและ unit ที่จะให้ หรือทำการยืนยันด้วย barcode ร่วมกับการยืนยันด้วยบุคคล

Packed Red blood Cells (PRCs)

• ข้อบ่งชี้: พิจารณาให้เมื่อ Hb < 7 g/dL หรือ < 8-9 g/dL ใน sepsis, IHD หรือ < 10 g/dL ใน sepsis ร่วมกับ ScvO₂ < 70%; ในรายที่มี acute blood loss จะพิจารณาให้ในรายที่อาการไม่คงที่ โดยเฉพาะเมื่อไม่ตอบสนองต่อ crystalloid 1-2 L IV bolus (40 mL/kg ในเด็ก) หรือจะให้ตั้งแต่ต้นถ้าตำแหน่งที่เลือดออกไม่สามารถควบคุมได้ในทันที
• ให้น้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น ปกติ PRCs 1 unit จะมีประมาณ 250 mL จะทำให้ Hct เพิ่มขึ้น 3% ในผู้ใหญ่ (ในเด็กให้ 10-15 mL/kg จะเพิ่ม Hct 6-9%) ให้ในระยะเวลา 1-2 ชั่วโมง (ไม่เกิน 4 ชั่วโมง) หรือเร็วกว่านี้ในรายที่อาการไม่คงที่ ในรายที่จำเป็นต้องให้ช้า > 4 ชั่วโมง ให้ blood bank แบ่งเลือดมาให้ทีละครึ่ง แนะนำว่าช่วง 30 นาทีแรกพยายามให้ช้าๆเพื่อสังเกต transfusion reaction
• การ G/M จะใช้เวลาประมาณ 15 นาทีในการตรวจ blood type และใช้เวลา 45-60 นาทีในการทำ serologic cross-match หรืออาจใช้เวลามากกว่านี้ ถ้าพบ anti-RBC antibody ใน plasma ของผู้ป่วย
• เลือกให้ ABO-Rh-compatible blood แต่ในกรณีฉุกเฉินสามารถให้ Type O Rh-negative (universal donor) หรือ Type O Rh-positive แทนได้ (ระวังในผู้หญิง Rh negative ที่อาจตั้งครรภ์ในอนาคต)
• PRC ชนิดพิเศษอื่นๆ ได้แก่
• Leukocyte-reduced PRCs: กำจัด WBC 70-85% เพื่อลดโอกาสเกิด nonhemolytic febrile reactions, ป้องกันการกระตุ้น HLA antibody ในคนที่อาจต้องทำ bone marrow transplantation และ ลดความเสี่ยงต่อ intracellular virus transmission เช่น CMV
• Irradiated PRCs: ทำให้ donor’s T lymphocytes ไม่สามารถแบ่งตัวได้ เพื่อป้องกันการเกิด graft-versus-host disease ในผู้ป่วย transplantation, neonates, immunocompromised
• Washed PRCs: ให้ในคนที่ hypersensitivity ต่อ plasma เช่น IgA deficiency หรือ persistent febrile reactions
• Frozen PRCs: ใน rare blood type สามารถแช่แข็งและเก็บไว้ได้ถึง 10 ปี

Massive transfusion

• คือการได้ replacement เท่ากับ blood volume (75 mL/kg) หรือประมาณ PRC 10 units ภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้ใหญ่ ปัญหาสำคัญของ massive transfusion คือการได้แต่ PRC ทำให้ platelets และ coagulation factor ซึ่งเสียไปหรือใช้ไปไม่ได้ทดแทน ซึ่งสามารถแก้ปัญหาได้หลายวิธี เช่น ให้ fresh whole blood transfusion หรือ ให้เป็น fixed combination ของ PRC : platelet : FFP ในอัตราส่วน 1:1:1 (หรืออาจให้ใน ratio ที่น้อยกว่านี้) หรือ คอย monitor และให้ทดแทนเมื่อ platelet < 50,000/mm³ (ให้ platelet), INR > 1.5 (ให้ FFP), fibrinogen < 100 mg/dL (ให้ cryoprecipitate, fibrinogen concentrate)
• ปัญหาอื่นๆ เช่น hypothermia (ต้องให้ warmed crystalloid, blood), hypocalcemia (จาก preservation citrate chelating calcium) และต้องดูดเลือดผู้ป่วยเตรียมไว้ตั้งแต่แรก เพราะ ถ้าดูดเลือดหลังจากได้ PRC ไปมากๆเกือบเท่า blood volume จะทำให้มี donor blood มาผสมอยู่มากทำให้เกิดความสับสนในการทำ G/M

Platelet transfusion

• ข้อบ่งชี้: platelet < 5,000/mm³; < 20,000/mm³ + (coagulation disorder, low risk procedure หรือในรายที่รักษาเป็น OPD case); < 50,000/mm³ + (active bleeding หรือ invasive procedure ภายใน 4 ชั่วโมง); < 100,000/mm³ + (neurologic หรือ cardiac surgery); ใน massive transfusion protocol
• ไม่มีเกณฑ์ชัดเจนสำหรับในรายที่เป็น nonfunctioning platelet (antiplatelet medication, uremia, VWD) อาจจะได้ประโยชน์ (เช่น vWD) หรือไม่ได้ประโยชน์ (เช่น uremic)
• ข้อห้าม: ในรายที่มี platelet activation (TTP, HIT) เพราะจะทำให้ thrombosis แย่ลง แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ให้ปรึกษา hematologist ก่อน
• แนะนำให้เป็น single-donor platelet concentrate มากกว่า pooled donor platelet concentrate (“six pack”) เพราะลดความเสี่ยงต่อ disease transmission และ transfusion reaction โดยให้ single-donor 1 units (5 mL/kg) หรือ pooled-donor 6 units (5 mL/kg) จะเพิ่ม platelet ได้ประมาณ 50,000/mm³ โดยตรวจ platelet level ซ้ำใน 1 และ 24 ชั่วโมง (ถ้า platelet เพิ่มน้อย เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น platelet consumption, active thrombosis, platelet antibodies, hypersplenism); platelet ที่ให้จะมีชีวิตอยู่ได้ 3-5 วัน
• แนะนำให้เป็น ABO-type specific เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการได้ plasma แต่ถ้าไม่สามารถหาได้อาจให้เป็น non-type specific platelets ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงในเด็ก หรือคนที่ต้องได้ transfusion หลายๆครั้ง
• ในรายที่ได้ transfusion ซ้ำหลายๆครั้งและเกิด alloimmunization ทำให้ platelet ไม่เพิ่มหลังจากให้ อาจจำเป็นต้องให้ HLA-matched หรือ cross-matched platelets แทน

Fresh frozen plasma (FFP)

• ข้อบ่งชี้: แก้ภาวะ overanticogulation จาก warfarin, เลือดออกจาก multiple coagulation defect; massive transfusion protocol, plasma exchange (เช่น TTP, GBS), hereditary angioedema (ขาด C1 esterase inhibitor); **FFP ไม่แก้ฤทธิ์ของ dabigatran และ rivaroxaban
• ในผู้ป่วย coagulopathy ที่ไม่มี bleeding ไม่จำเป็นต้องให้ FFP ก่อนทำ procedure เช่น abdominal paracentesis, endoscopy with variceal banding
• ในการให้ต้องละลาย FFP ประมาณ 20-40 นาที เมื่อละลายแล้วต้องให้ภายใน 5 วัน ควรให้เป็น ABO-type compatible (Rh compatibility ไม่จำเป็น) แต่ในกรณีฉุกเฉินสามารถให้ Type AB ซึ่งเป็น universal donor ของ FFP ได้ โดย FFP 1 units มีประมาณ 200-250 mL จะ coagulation factor ประมาณ 1 unit/mL และ fibrinogen 2 mg/mL ให้ประมาณ 4 units (15 mL/kg) จะทำให้ระดับ functional coagulation factor level ได้ประมาณ 30-40% ของปกติ (ประมาณ INR 1.7) และตรวจ coagulation studies ซ้ำหลังให้

Cryoprecipitate

• ข้อบ่งชี้: bleeding ที่มี fibrinogen < 100 mg/dL (1 g/L) ที่เกิดจาก severe liver disease, uremia, DIC, dilutional coagulopathy; หรือให้ทดแทน FVIII ถ้าไม่มี FVIII concentrate
• Cryoprecipitate 1 units จะมี 20-50 mL (มี FVIII 80-140 units, fibrinogen 225-420 mg, vWF, FXIII, fibronectin) ให้ 0.2 units/kg (5 kg ต่อ 1 units) ควรให้ ABO-type compatible

Fibrinogen concentrate

• ให้ใน congenital fibrinogen deficiency ซึ่งจะปลอดภัยกว่า cryoprecipitate เพราะ viral inactivation, ให้ใน  volume ที่น้อยกว่า, มีจำนวน fibrinogen ที่แน่นอนกว่าและไม่ต้องตรวจ ABO
• ใน 1 vial จะมี fibrinogen 900-1,300 mg ให้ประมาณ 70 mg/kg   

Prothrombin complex concentrate

• ไม่ต้องละลาย ไม่ต้องตรวจ ABO ประกอบด้วยสูตร 3 factor (II, IX, X) ใช้ในการรักษา hemophilia B (FIX deficiency) และสูตร 4 factor (II, VII, IX, X) ใช้ในการรักษา vitamin K antagonist overdose (warfarin)
• ตัวอย่าง 3-factor PCC เช่น Profilnine SD^®, Bebulin VH^®; 4-factor PCC เช่น Kcentra^®, Beriplex^®, Octaplex^® ขนาดที่ใช้ต้องรู้ % เป้าหมายของ factor IX ที่ต้องการ (ดูเรื่อง coagulation disorders) แล้วคำนวณเป็น IU แล้วดูว่ายี่ห้อของ PCC ที่มีต้องใช้กี่ vial

Coagulation FVIIa (recombinant)

• ใช้ในการรักษา hemophilia A, B ที่มี antibodies ต่อ FVIII, IX

ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ blood transfusions

หยุดให้ transfusion นั้นทันที ดูดเลือดไปทำ retype และ cross-match new units; **การเกิด transfusion reaction เช่น hemolytic reaction หรือ transfusion–related ALI เกิดจาก interaction กับ unit นั้นๆไม่ได้เป็นข้อห้ามในการให้ transfusion ในอนาคต

Acute intravascular hemolytic reaction

• Immediate reaction เกิดจาก ABO incompatibility พบได้ 1-4:1,000,000 ทำให้ transfused cells ถูกทำลาย จะมีอาการ back pain, transfusion site pain, headache, dyspnea, anaphylactic symptoms, bleeding (coagulopathy), pulmonary edema, ARF
• Ix: Cr, electrolytes, PT. aPTT, Haptoglobin, LDH, UA, direct Coombs test
• Tx: หยุดให้ transfusion ทันที รักษาตามอาการ (IVF, mannitol, furosemide พยายามรักษา renal blood flow); ส่ง donor blood, posttransfusion blood specimen ไป blood bank

Delayed extravascular hemolytic reaction

• พบได้ 1:1,000-6,000 ส่วนใหญ่เกิด hemolysis ที่ spleen เกิดหลัง transfusion หลายวันถึงหลายสัปดาห์ มักจะมีไข้ต่ำๆ หรือ ไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจพบจาก positive Coombs test, IB เพิ่ม, และ Hct เพิ่มน้อยกว่าที่คาดไว้

Febrile transfusion reaction

• พบ 1:300 โดยเฉพาะในคนที่เคย expose ต่อ foreign blood antigen (ผู้หญิงที่เคยมีลูกหลายคน หรือ เคยได้ blood transfusion หลายครั้ง) อาจมาด้วยไข้ต่ำๆ หรือ ไข้สูง ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังจากได้ transfusion
• ต้องแยกจาก hemolytic reaction หรือ sepsis; ในคนที่เป็นครั้งแรกหรือมีอาการรุนแรง ให้หยุด transfusion และตรวจเหมือน hemolytic reaction, ทำ H/C
• ส่วนใหญ่จะตอบสนองดีต่อ antipyretic และสามารถให้ transfusion ต่อได้หลังจากปรึกษาแพทย์ blood bank โดยในรายที่เป็นซ้ำๆ อาจให้ leukocyte-reduced blood product และให้ premedication (antipyretics)

Allergic transfusion reactions

• เกิดจาก reaction ต่อ plasma protein มาด้วย urticaria, pruritus เกิดในระหว่าง infusion ส่วนน้อยมีอาการเหมือน anaphylaxis
• Tx: antihistamine อาจให้ต่อได้ถ้าอาการไม่รุนแรง; ถ้าอาการรุนแรงรักษาเหมือน anaphylaxis
• ใน IgA deficiency อาจมี severe anaphylactic reaction อาจให้เป็น washed PRC แทน

Infectious complications

• Blood product จะมีการตรวจ serology test แต่ยังคงเหลือความเสี่ยงถ้า donor อยู่ในช่วง window period โดยเฉพาะ CMV ซึ่งพบได้ถึง 50-80% ของประชากรทั่วไป เพราะฉะนั้นในประชากรกลุ่มเสี่ยง (seronegative, pregnancy, transplant, immunocompromised, premature infant) อาจจะตรวจหา CMV (ปกติไม่ได้ตรวจเป็น routine) และอาจให้เป็น leukocyte-reduced blood components (virus อยู่ใน WBC)
• อาจมีการปนเปื้อน bacteria ในระหว่างกระบวนการต่างๆ พบมากที่สุดใน platelet concentrate

Transfusion-related acute lung injury

• มักเกิดจาก FFP หรือ platelet transfusion มาด้วย respiratory distress และมี bilateral pulmonary infiltration (noncardiogenic pulmonary edema) ภายใน 6 ชั่วโมง
• Tx: รักษาตามอาการ ต้องแยกจาก volume overload การให้ aggressive diuresis อาจทำให้อาการแย่ลง

อื่นๆ

• Hypervolemia กลุ่มเสี่ยงได้แก่ infants (cardiovascular reserve จำกัด), severe chronic compensated anemia, elderly ต้องให้ transfusion ช้าๆ จากปกติ PRC/FFP 2-4 mL/kg/h อาจลดเหลือ 1 mL/kg/h และให้ diuretic เมื่อจำเป็น
• Electrolyte imbalance ใน blood component จะมี citrate ซึ่งจะถูกเปลี่ยนเป็น bicarbonate ที่ตับ ใน massive transfusion อาจทำให้ bicarbonate มากเกินไปเกิด alkalosis ทำให้เกิด hypokalemia และเมื่อตับ metabolized citrate ไม่ทันจะทำให้เกิด hypocalcemia; ใน blood product ที่เก็บไว้จะมี potassium มากขึ้น ในคนที่มี renal insufficiency หรือใน neonate อาจทำให้เกิด hyperkalemia ได้

Ref: Tintinalli ed8th