Approach to Anemia

Anemia

Anemia สามารถแบ่งตามาสาเหตุออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆคือ  

1. เสียเลือด
2. สร้างน้อย (nutritional, bone marrow disease)
3. ทำลายมาก (hemolysis): ตัว-ตาเหลือง TB < 5
• Extravascular hemolysis: ตับ-ม้ามโต (Thalassemia, HS, AIHA)
• Intravascular hemolysis: ปัสสาวะดำ (G6PD, cold type AIHA, MAHA, PNH

     (4) Dilutional anemia (rapid IV fluid, volume overload)

ค่าปกติของ RBC ในประชากรไทย

	Male	Female
RBC Hb Hct MCV MCH MCHC RDW	4.7-6.1 14-17 40-50 78-100 25-35 32-36 11.5-14.5	4.2-5.4 12-15 36-44 78-102 25-35 32-36 11.5-14.5

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• มาด้วยเหนื่อย อ่อนเพลีย มึนศีรษะ หน้ามืด ซึ่งอาการจะขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น acute หรือ chronic, severity, อายุและสภาพร่างกาย โดยปกติผู้ใหญ่สุขภาพดีจะมีอาการเมื่อ Hb < 7 g/dL; ในคนที่เป็นเรื้อรังอาจไม่มีอาการแม้ว่า Hb จะเหลือ 5-6 g/dL
• อาจมาด้วย exacerbation ของ comorbidity จากภาวะ anemia เช่น chest pain ใน chronic stable angina
• ประวัติอุบัติเหตุ อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด ไอเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด ประจำเดือนมาก หรือประวัติโรคเสี่ยงเช่น PU, chronic liver disease, CKD; ประวัติยา เช่น NSAIDs, antiplatelet, anticoagulants
• ยาที่มีผลต่อ folate absorption หรือ metabolism ได้แก่ phenytoin, valproate, trimethoprim, sulfamethoxazole, metformin; Reverse transcriptase inhibitors ทำให้เกิด macrocytosis แต่ไม่ได้เป็นสาเหตุของ anemia
• ตรวจร่างกาย: skin, nail bed และ mucosal pallor; อาจพบ tachycardia, systolic ejection murmur, bounding pulse, widened PP
• ตรวจ signs of coagulation disorders (bruise); nutrition deficiency (skin ulceration, peripheral neuropathy, ataxia); hemolysis (jaundice, hepatosplenomegaly)

การวินิจฉัย: พยายามประเมินแยกสาเหตุเบื้องต้นก่อนให้ PRC

1. เกิดจาก bleeding หรือไม่ เริ่มจากประวัติและตรวจร่างกาย ถ้ายังไม่ทราบให้ไปขั้นต่อไป
2. ดู RBC indices ได้แก่ CBC, reticulocyte count และ peripheral blood smear จะแบ่งสาเหตุออกตาม MCV ดังนี้

MCV เพิ่ม RDW สูง ได้แก่ vitamin B12 หรือ folate deficiency ให้ตรวจ vitamin B12 level, folate, homocysteine level RDW ปกติ ได้แก่ alcohol abuse, liver disease, hypothyroidism, drug induced, myelodysplastic syndrome

MCV ปกติ Reticulocyte count ปกติ RDW ปกติ ได้แก่ anemia of chronic disease, anemia of renal insufficiency RDW สูง ได้แก่ iron, vitamin B12, หรือ folate deficiency Reticulocyte count สูง (Ix: LDH, haptogobin, Indirect bilirubin; US (spleen size), direct antiglobulin test (direct Coombs test), G6PD screening) Coombs test positive ได้แก่ autoimmune causes (AIHA) Coombs test negative ได้แก่ enzymopathies (G-6-PD deficiency), hemoglobinopathies (sickle cell disease), membranopathies (HS, MAHA)

MCV ลด RDW สูง Ferritin ต่ำ ได้แก่ Iron deficiency Ferritin ปกติ ได้แก่ anemia of chronic disease, sideroblastic anemia (hereditary, lead poisoning) RDW ปกติ RBC count ต่ำ ได้แก่ anemia of chronic disease, hypothyroidism, vitamin C deficiency RBC count ปกติ หรือ สูง ได้แก่ thalassemia

Tx:

• ให้ blood transfusion ในคนที่มีอาการ, hemodynamic unstable และมีลักษณะของ tissue hypoxia (เช่น hypoxemia, acidosis, cardiac ischemia) หรือ limited cardiopulmonary reserve
• เกณฑ์ทั่วไปในผู้ใหญ่สุขภาพดีจะให้ PRC เมื่อ Hb < 7 gm/dL; sepsis, ischemic heart หรือ brain injury เมื่อ Hb < 8-9 gm/dL
• ให้ PRC 1 unit (~ 250 mL) จะเพิ่ม Hb 1 g/dL (เด็ก 10-15 mL/kg เพิ่ม Hb 2-3 g/dL) ให้ใน 1-2 ชั่วโมง (ไม่เกิน 4 ชั่วโมง ถ้าต้องให้ rate ช้ากว่านี้ ให้ blood bank แบ่งเลือดมาให้ทีละครึ่งถุง)
• รักษาจำเพาะเช่น
• Iron deficiency anemia ให้ FeSO₄ (325) [65 mg Fe] 1 tab PO TID + vitamin C (500 units) OD (มีการศึกษาแนะนำให้ PO 40-80 mg Fe วันเว้นวัน); reticulocyte count จะเพิ่มใน 4–7 วัน และ Hb เพิ่ม > 1 g/dL ใน 14 วัน ถ้าไม่ได้ผลอาจพิจารณาเปลี่ยนเป็น IV form
• Vitamin B12 deficiency anemia ให้ cyanocobalamin 1000 mcg IM/wk. x 8 wk. then every month หรือให้เป็น PO 2000 mcg/d; reticulocyte count จะเพิ่มใน 4-7 วัน
• Folate deficiency anemia ให้ folate 1 mg PO OD (เพิ่มได้ถึง 5 mg ถ้ามี malabsorption); reticulocyte count จะเพิ่มใน 4 วัน และ Hb จะปกติใน 1-2 เดือน

Disposition: พิจารณา admit ในรายที่มีอาการ, hemodynamic unstable, ongoing blood loss, มี WBC หรือ platelet count ผิดปกติร่วมด้วย

Ref: Tinitnalli ed8th