วันศุกร์ที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2559

DVT

DVT
จะมาด้วยปวด บวม (โดยเฉพาะถ้าต่างกัน > 2 cm วัดใต้ต่อ tibial tubercle 10 cm) แดง (จาก thrombophlebitis มักเกิดที่ calf หรือ saphenous vein) มักเกิดที่ขา ถ้าเกิดที่แขนมักจะสัมพันธ์กับ catheter
ใน proximal DVT ที่มี complete venous obstruction อาจทำให้เกิด limb ซีดขาว (phlegmasia alba dolens) หรือสีคล้ำ (phlegmasia cerulean dolens) ซึ่งเสี่ยงต่อ limb loss ต้องการ aggressive treatment (เช่น thrombolysis, catheter-directed thrombectomy)
การวินิจฉัย DVT
ประเมิน pretest probability ด้วย Wells’ criteria 



















ถ้า > 3: high (75%); 1-2: moderate (17%); < 1: low (3%)
  • ถ้า moderate-high probability ให้ทำ Ultrasound
    • ถ้า negative US ให้ตรวจ D-dimer
    • ถ้า positive D-dimer ให้ repeat US ในอีก 2-7 วัน  
  • ถ้า low probability ให้ ตรวจ D-dimer
  • ถ้า positive D-dimer ให้ตรวจ US

Treatment
  1. Anticoagulants (ระหว่างรอทำ imaging อาจให้ anticoagulant ไปก่อนได้ถ้า pretest probability > 20%)  ได้แก่
    • UFH 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion ถ้าเป็น severe renal failure
    • Dalteparin 100 IU/kg SC every 12 h or 200 IU/kg SC OD
    • Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 h หรือ 1.5 mg/kg SC OD
    • Tinzaparin 175 IU/kg SC OD
    • Fondaparinux < 50 kg 5 mg SC OD; 50–100 kg 7.5 mg SC OD; >100 kg 10 mg SC OD ห้ามใช้ใน renal failure
    • Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21d then 20 mg PO OD
    • Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID
    • Dabigatran 150 mg PO BID
  2. Phlegmasia cerulean dolens ให้จัดท่า neutral level และพิจารณาทำ catheter-directed thrombolysis หรือถ้าทำไม่ได้ใน 6 ชั่วโมง พิจารณาให้ alteplase 50-100 mg IV > 4 hr ถ้าไม่มีข้อห้าม
  3. Superficial thrombophlebitis ให้ NSAIDS PO/tropical และพิจารณา anticoagulant กรณีเป็น extensive superficial vein involvement
  4. Isolated calf vein thrombosis อาจติดตามอาการ ทำ US ซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือให้ anticoagulant 3 เดือน โดยเฉพาะในรายที่มีประวัติหรือความเสี่ยงต่อ VTE

Disposition

DVT สามารถให้รักษาแบบ OPD case ยกเว้นในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่
  • Extensive iliofemoral DVT ที่มี circulatory compromise
  • เสี่ยงต่อ bleeding (coagulopathy, active PU, liver disease)
  • Limited cardiorespiratory reserve
  • จำเป็นต้องให้ UFH IV
  • สงสัยจะมี PE ร่วมด้วย (Simplified PE Severity Index Score > 0, Hestia criteria positive)
  • สงสัย heparin-induced thrombocytopenia
  • มีข้อจำกัดต่อ home therapy เช่น poor compliance
Cancer ที่มี VTE แนะนำให้ใช้ anticoagulant 6 เดือน (แนะนำตัวใหม่ ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, edoxaban)

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น