วันศุกร์ที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2559

Electrical injury

Electrical injuries

อันตรายจากไฟฟ้าแบ่งออกเป็น
  1. ไฟฟ้าดูด (electric shock) เกิดขึ้นเมื่อกระแสไฟฟ้าไหลครบวงจร (ยกเว้นไฟฟ้าสถิต หรือ electrostatic discharge) ซึ่งความรุนแรงขึ้นอยู่กับ
    • แรงดันไฟฟ้า (voltage, V) แบ่งออกเป็น high-voltage (> 1,000 V) และ low-voltage (< 1,000 V) แต่ระดับที่มักทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงคือ > 600 V
    • ความต้านทางร่างกาย (resistance, R) โดยเฉลี่ย ~ 1,000 Ω
    • ปริมาณกระแสไฟฟ้า (current, I) สามารถคำนวณได้จาก V = IR
    • ชนิดของกระแสไฟฟ้า โดยกระแสสลับ (AC) จะมีความรุนแรงมากกว่าไฟกระแสตรง (DC) เพราะทำให้เกิด VF และสามารถเกิด muscle tetany ทำให้ไม่สามารถหลุดจาก electrical shock ได้ แต่ทั้งไฟ AC และ DC สามารถดีดให้กระเด็น ทำให้เกิดอันตรายได้
    • เส้นทางที่กระแสไฟฟ้าไหลผ่าน ทำให้บอกได้ว่าอวัยวะใดที่อาจจะได้รับบาดเจ็บบ้าง
    • ระยะเวลาที่สัมผัส โดยเฉพาะเมื่อเกิด tetanic contracture
  2. อาร์กไฟฟ้า (Electrical arc injuries) มักเกิดจากแรงดันไฟฟ้า > 1,000 V ได้แก่ การสัมผัสกับอาร์กโดยตรง ประกายไฟจากอาร์ก (arc flash) คือ การปล่อยรังสีความร้อนออกมา (สูงได้ถึง 20,0000C) พร้อมกับแสงจ้า อาจทำให้คนที่อยู่ในระยะ > 10 ฟุตไหม้ได้ และ การระเบิดจากอาร์ก (arc blast)


Prehospital care
  • รู้จักมาตรการความปลอดภัยเบื้องต้น เช่น ต้องดับไฟฟ้าทุกวงจร อยู่ในระยะปลอดภัย > 10 เมตรจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่ตกอยู่ ระวังไม่สัมผัสสายโลหะที่ยึดโยงเพื่อพยุงเสาโทรศัพท์หรือเสาไฟฟ้า เพราะอาจมีกระแสไฟฟ้าได้ ถ้ามันหลุดออกมาจากใต้ดิน ไม่สัมผัสรถที่มีสายไฟพาดอยู่ รองเท้ายางและถุงมือยางธรรมดาไม่สามารถกันกระแสไฟฟ้าได้ ไม้หรือวัสดุอื่นๆสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ถ้า > 600 V
  • ช่วย rescue breathing ทันทีที่ทำได้ เช่น ขณะยังอยู่บนเสาไฟฟ้า แล้วจึงทำ chest compression เมื่อลงมาถึงพื้น เพราะมักเกิด respiratory arrest นานหลายนาที ขณะที่หัวใจอาจเกิด ventricular fibrillation (low-voltage AC) หรือ transient asystole (high-voltage AC และ DC) ซึ่งอาจกลับมาเป็น NSR ได้เอง แต่ยังไม่กลับมาหายใจเอง
  • ให้พยายามทำ spinal immobilization เพราะสามารถเกิด spinal fracture ได้จาก tetanic muscle contracture หรือจากอุบัติเหตุอื่นๆ


Ix: ใน low-voltage ไม่จำเป็นต้องตรวจ ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ
  • ECG; CBC, BUN, Cr, electrolytes, CPK, Coagulogram, DIC panel; US, CT brain/abdomen เมื่อมีข้อบ่งชี้


Management
  • ATLS, ACLS with spinal immobilization
  • ECG monitoring ในรายที่มีอาการ หรือเป็น high-voltage injuries
  • ตรวจจาก Head-to-toe เพราะสามารถเกิดการบาดเจ็บได้ในทุกอวัยวะ ตรวจหัวใจ ปอด ตา หู แขนขา หลัง ท้อง ระบบประสาท ผิวหนัง

ผลของกระแสไฟฟ้าต่อร่างกาย
  • Cardiac arrhythmias มักเกิดทันที ถ้าเป็น low-voltage แล้วตรวจ ECG ปกติจะไม่เกิด dysrhythmia ขึ้นมาในภายหลัง
  • Neurological injury เพราะ nerve tissue มี resistance ต่ำที่สุด ทำให้กระแสไฟฟ้าผ่านไปได้ทั่ว อาจเกิดอันตรายจากกระแสไฟฟ้าโดยตรงหรือเกิดจากการบาดเจ็บแทรกซ้อน ได้แก่ brain injury (LOC, confusion, coma, seizure, quadriplegia, hemiplegia, aphasia, visual disturbance), spinal cord injury, peripheral nerve injury ได้
  • Cutaneous burns เป็นบริเวณที่กระแสไฟวิ่งเข้าออกร่างกาย แผลมักจะไม่เจ็บ สีเทา-เหลือง เป็นรอยบุ๋มลงไป
  • Orthopedic injury เกิดจาก tetanic contracture หรือจากการตกจากที่สูง เช่น wrist, forearm, humerus, femoral neck, shoulders, scapular, vertebral ที่พบบ่อยคือ posterior shoulder dislocation
  • Vascular injury เกิดจาก high-voltage injury อาจทำให้เกิด spasm, thrombosis, stenosis, aneurysm ได้
  • Muscle injury ถ้าเป็น high-voltage หรือ low-voltage แต่สัมผัสนานหลายวินาที อาจทำให้เกิด compartment syndrome ได้; เกิด fluid loss เข้ามาในเนื้อเยื่อที่ได้รับอันตรายอย่างรวดเร็ว
  • Coagulation disorders ทำให้เกิด low-grade DIC ได้จากหลายปัจจัย เช่น hypoxia, vascular stasis, rhabdomyolysis, procoagulants ออกมาจากเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บ
  • Blast injury จาก electrical arc เช่นเดียวกับการระเบิด
  • Inhalation injury จากการไหม้ (เช่น CO) หรือ ozone ที่เกิดจาก electrical arc ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุ เกิด pulmonary hemorrhage และ edema ได้
  • Ocular injury ที่พบบ่อยที่สุดคือ corneal injury (erosion, keratitis, scarring); อื่นๆ เช่น uveitis, retinal detachment, macular edema, optic nerve damage, intraocular bleeding/thrombosis
  • Auditory injury ทำให้เกิด hearing loss ได้จากกระแสไฟฟ้าโดยตรง หรือทำให้มีเลือดออกใน TM, middle ear หรือ inner ear; ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้ในภายหลัง เช่น mastoiditis, sinus thrombosis, meningitis, brain abscess
  • GI injury ที่มีรายงานเช่น bowel perforation, intra-abdominal hemorrhage

  • Fluid resuscitation โดยคำนวณจาก Parkland formula แต่ความต้องการ IVF มักจะมากกว่าที่คำนวณได้ เพราะจะมี deep tissue damage มากกว่าที่เห็นได้จาก cutaneous burn
  • คอยติดตามและรักษา compartment syndrome, rhabdomyolysis และ renal failure
  • การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับ thermal burn เช่น Stress ulcer prophylaxis, NG tube ถ้ามี bowel ileus
  • Pregnancy GA > 20 wks. ให้ทำ fetal heart rate และ uterine activity monitoring อย่างน้อย 4 ชั่วโมง
  • Oral injury ในเด็กจากการที่เด็กไปอมปลายสายไฟ มักเกิดแผลบริเวณ lateral commissure, tongue หรือ alveolar ridge ในระยะแรกอาจไม่มีเลือดออก ให้ทา ATB ointment แต่อาจมี severe bleeding จาก labial artery ได้หลัง 5 วัน-2 สัปดาห์ ต้องสอนให้คนดูแลรู้จักวิธีหยุดเลือด และนัด F/U แพทย์เฉพาะทางเพื่อป้องกัน deforming scar

Disposition
  • Low-voltage injuries (< 600 V) สามารถ D/C ได้ ถ้าเป็นแค่ไฟบ้าน (220 V AC) ตรวจร่างกาย และ ECG ปกติ ส่วนในรายที่ยังรู้สึกไม่ปกติหรือพบ ECG ผิดปกติ ให้สังเกตอาการ 6 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ
  • Admit ในรายที่เป็น high-voltage injuries (> 600 V) และในรายที่เป็น low-voltage injuries ร่วมกับ burn wound หรือมีความผิดปกติอื่นๆ (chest pain, palpations, LOC, confusion, weakness, dyspnea, abdominal pain, vascular compromise, abnormal ECG/CPK/urine myoglobin)


Lightning injuries
  • ศึกษาได้จากบทความของ นพ.คเชนทร์ ปิ่นสุวรรณ: Link 


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น