วันพุธที่ 23 สิงหาคม พ.ศ. 2560

Cold injuries

Cold injuries

Nonfreezing cold injuries
  • Trench foot หรือ immersion foot: เมื่อเท้าต้องอยู่ในสภาพที่เย็นและชื้นเป็นเวลานาน เริ่มแรกจะรู้สึกซ่า (tingling) ต่อมาจะชา ตรวจเท้าจะมีลักษณะ pale, mottled, anesthetic, pulseless และ immobile เมื่อ rewarming จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงในทันที แต่จะเริ่ม hyperemic phase ในอีกหลายชั่วโมงต่อมา มี severe burning pain และมี perfusion กลับมาใน 2-3 วัน บวม และอาจมี bullae ส่วนอาการ anesthesia มักจะเป็นอยู่หลายสัปดาห์หรือเป็นไปตลอด ในรายที่เป็นรุนแรงจะมี tissue sloughing และ gangrene; ในเวลาต่อมามักจะมีปัญหา hyperhidrosis และ cold sensitivity อาจเป็นนานหลายเดือนถึงหลายปี
  • Chilblains หรือ perino คือ skin inflammation เกิดจากผิวหนังสัมผัสกับอากาศเย็นและชื้นเป็นช่วงๆเป็นเวลานาน ส่วนใหญ่เป็นที่นิ้วเท้า มือ หู และขา พบมากในผู้หญิงและเด็ก มีอาการ tingling ถึง numbness และ skin มีลักษณะ localized edema, erythema, cyanosis, plaques, nodules เกิดขึ้นใน 12-24 ชั่วโมงหลังสัมผัสความเย็น อาจมีอาการคัน ปวดแสบร้อน  เมื่อ rewarming อาจทำให้เกิด tender blue nodules อาจเป็นได้นานหลายวัน; Tx: supportive tx, gently bandage, elevated, อาจใช้ยา nifedipine 20 mg PO TID, pentpxifylline 400 mg PO TID, หรือ limaprost 20 mcg PO TID (analog ของ prostaglandin E1); 0.1% triamcinolone cream
  • Panniculitis คือ subcutaneous fat necrosis ที่เกิดจากการสัมผัสอุณหภูมิที่สูงกว่าจุดเยือกแข็งเล็กน้อยเป็นเวลานาน พบที่แก้มเด็ก (“popsicle panniculitis”) ที่ต้นขาและก้นของผู้หญิงอายุน้อยในกิจกรรมขี่ม้า เมื่อหายจากการอักเสบจะเกิด adipose fibrosis ซึ่งมีผลกับ cosmetic ได้; Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล
  • Cold urticaria มักพบในคนอายุน้อยที่เป็น atopy หรือ inducible urticaria อื่นๆ ทดสอบโดยทำ cold water test ตอนนัดติดตามอาการ; Tx: antihistamine (อาจต้องใช้ dose ที่สูงกว่าปกติ), mast cell stabilizer


Freezing injuries
  • พบอัตราการบาดเจ็บมากขึ้นเมื่ออุณหภูมิต่ำกว่า -12oC และความเร็วลม > 4.5 m/s ซึ่งพบมากที่ความสูง > 5182 m (17,000 ft.) การที่ผิวหนังสัมผัสกับโลหะอุณหภูมิต่ำกว่า -15oC จะเกิด frostbite ได้ภายใน 2-3 วินาที
  • พฤติกรรมเสี่ยง ได้แก่ alcohol, smoking, inappropriate clothing, constrictive clothing, prolonged stationary posture, รวมถึงการใช้ protective ointment จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ frostbite ที่ศีรษะและใบหน้า
  • หลังจาก freezing และเมื่อถึงจุดที่น้ำแข็งเริ่มละลาย (thawing) จะเกิด endothelial damage จากการกระตุ้น arachidonic acid cascade กระตุ้น vasoconstriction, platelet aggregation ทำให้เกิด arterial และ venule thrombosis และเกิด dry gangrene ตามมา
  • Frostbite injury สามารถแบ่งได้เป็น 3 โซน ได้แก่ zone of coagulation (ตำแหน่ง distal ที่สุด เป็น irreversible damage), zone of stasis (อยู่ตรงกลาง มี severe cellular damage แต่อาจ reversible), zone of hyperemia (อยู่ proximal ต่อ มี cellular damage หายได้เองภายใน 10 วัน)
  • เรียงลำดับเนื้อเยื่อที่ทนต่อการเกิด frostbite มากลงมาได้แก่ cartilage, ligament, blood vessel, cutis, epidermis, bone, muscle, nerve, bone marrow

อาการและอาการแสดงขึ้นกับความรุนแรงของ frostbite injuries (หลังจาก rewarm) ได้แก่
  • First degree (frostnip): ชา ตรงกลางซีดรอบๆบวม แดง จะมีผิวลอกในหลายวันต่อมา ปวดแสบ ตามด้วยอาการปวดตุ๊บๆ
  • Second degree (full-thickness skin freezing): จะบวมอย่างมากใน 3-4 ชั่วโมง แดง เป็นตุ่มน้ำพองใน 6-24 ชั่วโมงจนสุดปลายนิ้ว ต่อมามักจะลอก กลายเป็น black eschar ในหลายวันต่อมา มีอาการชาตามด้วยอาการปวด
  • Third degree (subdermal plexus): เป็นตุ่มเลือดพอง (hemorrhagic blisters) หนังตาย มีสีเทาน้ำเงิน (blue-gray discoloration) ไม่มีความรู้สึก ต่อมาจะปวดแสบร้อน ตุ๊บๆ เจ็บแปลบ
  • Fourth degree (subcutaneous tissue, muscle, bone, tendon): บวมเล็กน้อย ผิวลาย (mottled) เขียวกดไม่จาง อาจเป็น mummified eschar อาจมีตุ่มพองขนาดเล็กในภายหลังแต่ไม่ถึงปลายนิ้ว อาจปวดตื้อๆ

การรักษา

Prehospital: ถอดเสื้อผ้าที่รัดแน่นหรือเปียกออก คลุมด้วยผ้าแห้ง ถ้ารู้ตัวดีให้ดื่มน้ำอุ่น อย่าพยายาม rewarm จนกว่าจะป้องกันการเกิด refreezing ได้ ทำ immobilization และ elevate frozen extremities จับด้วยความนุ่มนวล

ED management
  • Rapid rewarming: ควรทำโดยเร็วที่สุด ที่ปลายแขนขาให้แช่น้ำอุ่น 37-39oC นาน 20-30 นาที จนกว่าจะเริ่มแดงและขยับได้ ส่วนที่หน้าอาจใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบ; ให้ IV opioid เพราะจะปวดรุนแรง
  • Local care: ทา topical aloe vera cream ทุก 6 ชั่วโมง (ยับยั้ง arachidonic acid cascade) ให้ใช้ gauze และ cotton สอดไว้ระหว่างนิ้ว ยกส่วนที่บาดเจ็บให้สูงเพื่อลดอาการปวดบวม; clear blister อาจทิ้งไว้หรือจะลอกก็ได้ ส่วน hemorrhagic blister ไม่ควรลอกออก
  • Tetanus immunization คิดเป็น tetanus prone wound
  • Ibuprofen PO 12 mg/kg/d (ยับยั้ง arachidonic acid cascade)
  • ไม่ต้องรีบทำ surgical intervention เพราะยังไม่เห็นความลึกของ frostbite ได้ในระยะแรก และเนื้อตายที่แห้งดำยังสามารถช่วยปกป้องเนื้อเยื้อข้างใต้ได้อีกด้วย
  • ทางเลือกอื่นๆ เช่น intra-arterial tissue plasminogen activator, penicillin G prophylaxis (500,000 units IV q 6 h x 48-72 h), silversulfadiazine cream, , methimazole, topical 1% methylprednisolone acetate, sympathetic blockage


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น