วันเสาร์ที่ 29 พฤษภาคม พ.ศ. 2564

Hypertensive emergency, Hypertensive urgency

Hypertensive emergency
คือ การที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยสัมพันธ์กับการทำลายของอวัยวะ (brain, heart, aorta, kidneys, eyes); โดยนิยามปกติจะถือว่า hypertensive emergency เมื่อ BP > 180/120 mmHg แต่พบว่าส่วนใหญ่ของ stroke, aortic dissection, AMI และ AHF พบว่า BP ไม่ได้สูงมาก (SBP > 140-150 mmHg)

ให้วัด BP ของแขนทั้ง 2 ข้างขณะพักเงียบๆ จะถือว่าผิดปกติถ้า BP ของแขน 2 ข้างต่างกัน > 20 mmHg (พบได้ใน aortic dissection, coarctation, PVD, unilateral neurological และ musculoskeletal abnormalities) และวัดซ้ำหลายๆครั้ง ก่อนที่จะเริ่มให้ยา antihypertensive และติดตามการรักษากับแขนข้างที่วัดได้สูงกว่า

อาการนำที่อาจจะสัมพันธ์กับ hypertensive emergency ได้แก่
  • Chest pain ได้แก่ AMI, Ao dissection, CHF โดยเฉพาะ Ao dissection เพราะพบน้อย แต่มีอันตรายมาก จะมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง เกิดขึ้นทันทีทันใด คล้ายถูกฉีก อาจปวดร้าวไประหว่างสะบัก ส่วนน้อยจะตรวจพบ neurological/pulse deficit, diastolic murmur หรือ wide mediastinum จาก CXR, ECG อาจพบลักษณะของ AMI ได้
  • Acute neurologic symptoms ได้แก่ strokes มาด้วย focal neurologic deficit และ hypertensive encephalopathy มาด้วย ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ชัก สับสน ส่วนใหญ่จะตรวจพบ papilledema ซึ่งต้องทำ imaging เพื่อ exclude strokes และอาจพบลักษณะของ posterior reversible encephalopathy syndrome
  • Acute renal failure, Peripheral edema ในรายที่มาด้วย ARF อาจจะมาด้วย บวม ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ สับสน หรือมี orthostatic changes; Pre-eclampsia ในหญิงตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์ สัมพันธ์กับ HT, peripheral edema, proteinuria และอาจจะมีภาวะ HELLP syndrome ร่วมด้วย
  • Sympathetic crisis ได้แก่ clonidine withdrawal (หรือใช้ β-blocker ร่วมด้วย), pheochromocytoma (HT, tachycardia, flushed skin สลับกับช่วงไม่มีอาการ), sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamines, PCP, LSD; MAOI ที่กินอาหารที่มี tyramine), autonomic dysfunction (spinal cord, severe head injury, spina bifida)
  • Asymptomatic ในรายที่ไม่มีอาการปกติ การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับอาการนำของผู้ป่วย ประวัติ รวมถึง systemic reviews ยกตัวอย่างเช่น ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry

Treatment (Goal)
  • Aortic dissection (SBP 100–140, HR < 60) ให้ labetalol IV, esmolol IV, nicardipine IV (หลังให้ β-blocker) หรือ nitroprusside (หลังให้ β-blocker); pain control
  • Acute hypertensive pulmonary edema (ลด BP ลง 20-30%) ให้ NTG SL/IV, nicardipine IV; loop diuretic
  • Acute myocardial infarction (ลด BP ลง < 20%) ให้ NTG SL/IV, metprorlol/labetalol IV
  • Acute sympathetic crisis (ลดอาการ) ให้ BZD IV (1st line), NTG SL/IV, phentolamine IV/IM (แนะนำใน pheochromocytoma); ในรายที่เกิดจาก clonidine withdrawal ให้ clonidine 0.2-0.3 mg PO
  • Acute renal failure (ลด BP ลง < 20%) ให้ nicardipine IV, clavidipine IV, fenoldopam IV
  • Hypertensive encephalopathy (ลด MAP ลง 20-25% ในชั่วโมงแรก) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, fenoldopam IV, clavidipine IV; ไม่ควรให้ NTG เพราะ dilate cerebral artery
  • SAH (ลด SBP < 160) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, clavidipine IV; ถ้า BP ไม่สูงมาก ให้ nimodipine PO หรือ clozosentan
  • ICH (MAP 110 (SBP 120-160); ถ้ามี IICP รักษาระดับให้ CPP > 60) ให้ labetalol IV, nicardipine IV, esmolol IV
  • Acute ischemic stroke (ถ้าให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 185/110 x 3 ครั้ง เป้าหมาย SBP 141-150; ถ้าไม่ได้ให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 220/120 x 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 15 นาที เป้าหมาย BP < 185/110) ให้ labetalol IV, nicardipine IV
  • Severe preeclampsia, HELLP syndrome, eclampsia (SBP < 160) ให้ MgSO4 4-6 gm in 100 mL IV > 20-30 min then drip 2 gm/hr และให้ labetalol, hydralazine 5 mg IV/10 mg IM q 20 min (max 20 mg IV/30 mg IM), nifedipine 10 mg PO q 30 min

Dose ยา
  • Labetalol 10-20 mg (0.25 mg/kg) IV > 2 min titrate q 10 min หรือ drip 2 mg/min (max total 300 mg)
  • Esmolol 250-500 mcg/kg IV > 1-3 min then drip 50 mcg/kg/min titrate เพิ่ม 50 mcg/kg/min q 4 min (สามารถ bolus x 4 ครั้งและ drip 300 mcg/kg/min); **มี duration สั้น 10-20 นาทีและ titrate ง่าย จึงเป็น β-blocker ที่เหมาะกับรายที่เป็น COPD, asthma, LV dysfunction, PVD
  • Nicardipine 5 mg/h IV drip titrate เพิ่ม 2.5 mg/h q 15 min (max 15 mg/h) เช่นผสม (1:5) (0.2 mg/mL) dose 5 mg/h = 25 ml/h
  • Clevidipine 1-2 mg/h IV drip ช่วงแรก titrate double dose q 90-s  เมื่อ BP ถึงเป้าหมาย ให้ titrate น้อยลง q 5-10 min; ห้ามให้ใน severe AS, hypersensitivity ต่อ soy หรือ egg
  • NTG 5 mcg/min IV drip titrate เพิ่ม 5 mcg/min q 3-5 min ถ้าถึง 20 mcg/min ยังไม่ตอบสนอง ให้เพิ่มทีละ 10 mcg/min (max 200 mcg/min) เช่นผสม (1:5) (200 mcg/mL) dose 5 mcg/min = 1.5 ml/h
  • Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min IV titrate เพิ่ม 0.5 mcg/kg/min (dose > 2 mcg/kg/min อาจเกิด cyanide toxicity)
  • Phentolamine 1-5 mg IV bolus; drip 0.2-0.5 mg/min
  • Fenoldopam 0.1 mcg/kg/min IV drip titrate q 15 min (0.1-1.6 mcg/kg/min)
  • Enalaprilat 1.25 mg IV > 5 min q 4-6 h, titrate เพิ่ม 1.25 mg q 12-24 h (max 5 mg IV q 6 h)

Hypertensive urgency

ในรายที่ไม่มีอาการ (หรือมีแค่ปวดศีรษะเล็กน้อย) ที่วัด BP > 180/>120 mmHg และไม่มีอาการ/อาการแสดงของ acute end-organ damage (ดูข้างบน)

  • เป้าหมายระยะสั้น ให้ BP < 160/<100 mmHg แต่ลดลงไม่เกิน 25-30% จาก baseline BP
  • พักในห้องเงียบๆ 30 นาที ผู้ป่วยประมาณ 32% สามารถลด BP ได้ > 20/10 mmHg ในรายที่ไม่ดีขึ้นจึงเริ่มให้ยา
  • ความเร็วในการลด BP
    • ในรายที่เสี่ยงต่อ cardiovascular events จาก HT (เช่น aortic/intracranial aneurysm) ให้ลด BP ลงในเวลาหลายชั่วโมง ยาที่นิยมได้แก่ PO clonidine 0.1-0.2 mg, PO captopril (ถ้าไม่มี volume overload) 6.25-12.5 mg
    • ในรายอื่นๆ ให้ลด BP ลงในเวลาหลายวัน
      • ผู้ป่วย HT เดิม สามารถให้ยาเดิมต่อ ปรับขนาดยาเพิ่ม หรือเพิ่มยากลุ่ม diuretic และเน้นจำกัดการกิน sodium
      • ผู้ป่วยใหม่ให้ long-acting agents ที่เหมาะสม ถ้าเป้าหมายลด BP > 20/10 mmHg แนะนำให้ long-acting dihydropyridine CCB + long-acting ACEI/ARB (หรือยาอื่นขึ้นกับโรคร่วม เช่น recent MI ให้ beta-blocker + ACEI/ARB หรือ edematous HF ให้ loop diuretic + ACEI/ARB)
    • ในคนสูงอายุที่ PP กว้าง (เช่น SBP > 180 แต่ DBP < 90) ต้องค่อยๆลด BP ช้าๆ (> 1 สัปดาห์) เพราะเสี่ยงต่อ cerebral/myocardial ischemia ถ้าลด BP ลงเร็ว
  • ในรายที่เสี่ยงต่อ cardiovascular events ให้นัด F/U 1-2 วัน ส่วนในรายอื่นๆอาจให้วัด BP ที่บ้านและโทรติดตามอาการ และนัด F/U ปรับยา (ถ้า BP > 180/110 F/U ภายใน 1 สัปดาห์; BP > 160/100 F/U ภายใน 1 เดือน; BP < 160/100 F/U ภายใน 2 เดือน)


Hypertensive emergency ในเด็ก
คือ BP > 95th-99th percentile ของเด็กตามอายุ เพศและน้ำหนัก (Link) + 20 mmHg ร่วมกับมี target organ damage ให้ลด BP < 95th-99th percentile ไม่เกิน 25% ของ MAP ในชั่วโมงแรก แล้วค่อยๆลดลงใน 24-48 ชั่วโมง โดยยาที่นิยมให้ได้แก่
  • Labetalol 0.2-1 mg/kg/dose (max 40 mg/dose); หรือ 0.25-3.0 mg/kg/h IV drip (1st line)
  • Nicardipine 0.5-3 mcg/kg/min IV drip (1st line)
  • Hydralazine 0.2-0.6 mg/kg IV bolus (max 20 mg)
  • Esmolol 100-500 mcg/kg IV bolus then 50-150 mcg/kg/min IV drip (max 1000 mcg/kg/min
  • Clevidipine 0.5-3.5 mcg/kg/min IV drip


Ref: Tintinalli ed 8th; UpToDate
เขียนโดย ที่

1 ความคิดเห็น:

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)