Hypothermia < 35°C
ได้แก่ therapeutic
hypothermia และ accidental
hypothermia ซึ่งแบ่งออกเป็น
- Primary accidental hypothermia เกิดจากสิ่งแวดล้อม
- Secondary accidental hypothermia แบ่งออกเป็นจาก
- Heat loss เช่น burn, cold IV fluid resuscitation, massive transfusion
- Impaired thermogenesis เช่น neuromuscular disease, physical exhaustion, malnutrition
- Multifactorial เช่น intoxication, sepsis, shock ,trauma, brain lesions, DKA, AKA, adrenal failure, myxedema coma, pancreatitis
- Stage I (mild) < 350C: ยังมีสติ อาจเริ่มอาการสับสน จำเหตุการณ์ไม่ได้ พูดไม่ชัด จะมี shivering; HR เร็ว
- Stage II (moderate) < 320C: มี CNS impairment มากขึ้น (ataxia, apathy) อาจมีหรือไม่มี shivering; มี bradycardia และ bradypnea; pupil not RTL
- Stage III (severe) < 280C: ไม่รู้สึกตัว ยังมี V/S; pupil dilated, fixed
- Stage IV วัด V/S ไม่ได้ + T < 320C (เป็นอุณหภูมิที่ทำให้เกิด malignant arrhythmia ได้ ถ้า T > 320C แสดงว่าไม่ได้ cardiac arrest จาก hypothermia)
โดยจะสงสัย secondary hypothermia เมื่อ
- ประวัติ cold exposure ไม่เข้ากับความรุนแรงของ hypothermia
- พบ tachycardia หรือ tachypnea ในขณะที่ T < 320C ซึ่งปกติควรจะพบ bradycardia +/- bradypnea
- ไม่ค่อยตอบสนองต่อการ rewarm เท่าที่ควร
Ix:
- ECG: ตรวจใน moderate-severe hypothermia จะพบ bradycardia, prolonged PR - > QRS - > QTc; Osborn J wave จะพบเมื่อ < 320C
- ใน moderate-severe hypothermia แนะนำตรวจ CBC (Hct จะเพิ่ม 2%/0C), BUN, Cr, electrolytes, Ca, glucose, CPK, lactate, fibrinogen, lipase, ABG (uncorrected for temperature), CXR (อาจพบ pulmonary edema); อื่นๆตรวจเพิ่มเติม เมื่อสงสัย secondary hypothermia ได้แก่ TSH, cortisol level, drug levels; แต่ PT, aPTT มักจะปกติเพราะห้อง lab จะ warm เลือดก่อนตรวจ
- ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายโดยการนำ (เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียก) การพา (อย่าให้ลมพัดผู้ป่วย) การแผ่ (เพิ่มอุณหภูมิห้อง) หรือการระเหยความร้อน (เช็ดตัวให้แห้ง หรือห่อด้วยวัสดุที่ป้องกันการระเหยน้ำ)
- Stage I hypothermia เพียงป้องกันการสูญเสียความร้อน ให้ดื่มน้ำอุ่น ขยับร่างกายก็เพียงพอ ยกเว้นในรายที่เป็น secondary hypothermia ให้รักษาแบบ stage II
- Stage II hypothermia ทำ minimally invasive rewarming ได้แก่ heated air forced (Bair Hugger®) [แนะนำให้ rewarm เฉพาะลำตัวก่อนในช่วงแรก], IV crystalloid 38-420C 10-20 mL/kg ตาม volume status, +/- bladder lavage (3-way Foley, NSS 400C 2-4 L/h by gravity), ECG monitoring, core temp monitoring; ในขั้นนี้จะมี bradycardia, AF ได้ ยังไม่ควรรีบให้ vasopressor จะพิจารณาให้เมื่อเกิดจาก rewarming-induced vasodilatation with significant hypotension และไม่ตอบสนองต่อ IV fluid
- Stage III hypothermia ในขั้นนี้มักต้องใส่ ETT (+ warm humidity gas) รักษาด้วย minimally invasive rewarming และพิจารณาทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass ในผู้ป่วยที่ unstable; acid-base abnormality จะดีขึ้นหลังจาก rewarming ไม่แนะนำให้ NaHCO3
- Stage IV hypothermia ทำ high-quality CPR พร้อมกับ rewarming และส่งตัวไปสถานที่ที่ทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass ได้ ถ้าไม่มีที่ที่ทำได้ให้พิจารณาทำ thoracic lavage ด้วย NSS 38-420C; พิจารณาหยุด CPR ตามเกณฑ์ปกติ ถ้า core temp > 320C หรือเป็น normothermic cardiac arrest, หรือ serum K > 12 mmol/L
- สิ่งที่ต้องรู้ในการ CPR
- มักคลำ Pulse ไม่ได้จาก vasoconstriction + bradycardia แนะนำให้ใช้ continuous-wave Doppler ตรวจหา central pulse ไม่เกิน 1 นาที หรืออาจใช้ bedside echocardiography
- เชื่อว่าไม่ควรทำ chest compression ในรายที่มี organized rhythm จาก ECG monitor หรือมี cardiac contraction จาก bedside echocardiography แม้ว่าจะคลำ pulse ไม่ได้
- Ventricular fibrillation รักษาตาม ACLS ใน severe hypothermia อาจทำ defibrillation 1 ครั้ง และลองซ้ำเมื่อ core temperature เพิ่มทุกๆ 1-2oC
- Empirical IV ATB ถ้ามี source of infection หรือ core temperature เพิ่ม < 0.7oC/h และให้ dexamethasone 4 mg IV ในรายที่ rewarming ช้ากว่าปกติ (0.5-2oC/h); ในรายที่สงสัย myxedema coma (ประวัติยา มีรอยผ่าตัด) ให้ levothyroxine 250 mcg IV
Ref: Tintinalli ed8th, UpTo Date
ขอบคุณข้อมูลดีๆนะครับผม
ตอบลบ