วันพฤหัสบดีที่ 6 ตุลาคม พ.ศ. 2559

Hypothermia

Hypothermia < 35°C

ได้แก่ therapeutic hypothermia และ accidental hypothermia ซึ่งแบ่งออกเป็น
  1. Primary accidental hypothermia เกิดจากสิ่งแวดล้อม
  2. Secondary accidental hypothermia แบ่งออกเป็นจาก
    • Heat loss เช่น burn, cold IV fluid resuscitation, massive transfusion
    • Impaired thermogenesis เช่น neuromuscular disease, physical exhaustion, malnutrition
    • Multifactorial เช่น intoxication, sepsis, shock ,trauma, brain lesions, DKA, AKA, adrenal failure, myxedema coma, pancreatitis
แบ่งความรุนแรงของ accidental hypothermia ออกเป็น 4 ระดับ
  1. Stage I (mild) < 350C: ยังมีสติ อาจเริ่มอาการสับสน จำเหตุการณ์ไม่ได้ พูดไม่ชัด จะมี shivering; HR เร็ว
  2. Stage II (moderate) < 320C: มี CNS impairment มากขึ้น (ataxia, apathy) อาจมีหรือไม่มี shivering; มี bradycardia และ bradypnea; pupil not RTL
  3. Stage III (severe) < 280C: ไม่รู้สึกตัว ยังมี V/S; pupil dilated, fixed
  4. Stage IV วัด V/S ไม่ได้ + T < 320C (เป็นอุณหภูมิที่ทำให้เกิด malignant arrhythmia ได้ ถ้า T > 320C แสดงว่าไม่ได้ cardiac arrest จาก hypothermia)
Dx: ในรายที่ยังไม่สามารถวัด core temperature ได้ ให้ดูที่ clinical เช่น จับลำตัวของผู้ป่วยแล้วรู้สึกเย็นร่วมกับประวัติ cold exposure หรือมีโรคที่ทำให้เกิด secondary hypothermia โดยลักษณะอาการของผู้ป่วยต้องเข้าได้กับระดับความรุนแรงของ hypothermia ด้วย

โดยจะสงสัย secondary hypothermia เมื่อ
  • ประวัติ cold exposure ไม่เข้ากับความรุนแรงของ hypothermia
  • พบ tachycardia หรือ tachypnea ในขณะที่ T < 320C ซึ่งปกติควรจะพบ bradycardia +/- bradypnea
  • ไม่ค่อยตอบสนองต่อการ rewarm เท่าที่ควร
DDx: environment, endocrine, neurologic, toxicologic, sepsis

Ix
  • ECG: ตรวจใน moderate-severe hypothermia จะพบ bradycardia, prolonged PR - > QRS - > QTc; Osborn J wave จะพบเมื่อ < 320 
  • CXR: อาจพบ pulmonary edema
  • อื่นๆตรวจเพิ่มเติม โดยเฉพาะเมื่อสงสัย secondary hypothermia ได้แก่ CBC (Hct จะเพิ่ม 2%/0C), Cr, electrolytes, glucose, CPK, lactate, lipase, TSH, cortisol level, osmolality, drug levels; แต่ PT, aPTT มักจะปกติเพราะห้อง lab จะ warm เลือดก่อนตรวจ
Tx:
  • ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายโดยการนำ (เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียก) การพา (อย่าให้ลมพัดผู้ป่วย) การแผ่ (เพิ่มอุณหภูมิห้อง) หรือการระเหยความร้อน (เช็ดตัวให้แห้ง หรือห่อด้วยวัสดุที่ป้องกันการระเหยน้ำ)
  • Stage I hypothermia เพียงป้องกันการสูญเสียความร้อน ให้ดื่มน้ำอุ่น ขยับร่างกายก็เพียงพอ ยกเว้นในรายที่เป็น secondary hypothermia ให้รักษาแบบ stage II
  • Stage II hypothermia ทำ minimally invasive rewarming ได้แก่ heated air forced (Bair Hugger®), IV crystalloid 38-420C 10-20 mL/kg ตาม volume status, +/- bladder lavage (3-way Foley, NSS 400C 2-4 L/h by gravity), ECG monitoring, core temp monitoring; ในขั้นนี้จะมี bradycardia, AF ได้ ยังไม่ควรรีบให้ vasopressor จะพิจารณาให้เมื่อเกิดจาก rewarming-induced vasodilatation with significant hypotension และไม่ตอบสนองต่อ IV fluid
  • Stage III hypothermia ในขั้นนี้มักต้องใส่ ETT (+ warm humidity gas) รักษาด้วย minimally invasive rewarming และพิจารณาทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass ในผู้ป่วยที่ unstable; acid-base abnormality จะดีขึ้นหลังจาก rewarming ไม่แนะนำให้ NaHCO3
  • Stage IV hypothermia ทำ high-quality CPR พร้อมกับ rewarming และส่งตัวไปสถานที่ที่ทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass ได้ ถ้าไม่มีที่ที่ทำได้ให้พิจารณาทำ thoracic lavage ด้วย NSS 38-420C; พิจารณาหยุด CPR ตามเกณฑ์ปกติ ถ้า core temp > 320C หรือเป็น normothermic cardiac arrest, หรือ serum K > 12 mmol/L  
  • ERC มีคำแนะนำในการทำ CPR คือ เมื่อมีข้อบ่งชี้ให้ทำ defibrillation ได้ 3 ครั้ง และจะเริ่มให้ epinephrine เมื่อ T > 300C โดยให้ในความถี่ที่เพิ่มขึ้นจนกระทั่ง T > 350C

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น