Arthropod bites and stings

Arthropod bites and stings

หรือเรียกว่า สัตว์ขาปล้อง อยู่ใน phylum Arthropoda ประกอบด้วยสัตว์ใน class ต่างๆ เช่น insects (ผึ้ง ต่อ แตน ยุง แมลงวัน ตัวเรือด มด ตัวบุ้ง หมัด), arachnids (แมงมุม แมงป่อง ไรตัวอ่อน เห็บ), crustaceans (กุ้ง ปู)

Hymenoptera

กลุ่มผึ้ง (เช่น ผึ้งหลวง ผึ้งมิ้ม ผึ้งม้าม ผึ้งโพรง ผึ้งพันธุ์), ตัวต่อ-แตน (เช่น ตัวต่อหัวเสือ)

• Uncomplicated local reaction เกิดภายในไม่กี่นาที ปวดบวมแดง ปกติขนาด 1-5 ซม. มักหายในเวลา 2-3 ชม. รักษาโดยการประคบเย็น
• Large local reaction พบประมาณ 10% จะค่อยๆบวมแดงมากขึ้น และเป็นมากที่สุดที่ 48 ชม. แล้วค่อยๆดีขึ้นใน 5-10 วัน ขนาดมัก > 10 ซม. รักษาโดยการประคบเย็น ให้ prednisolone 40-60 mg PO single dose, NSAID, antihistamine, และ topical steroid (high potency)
• Second bacterial infection สงสัยในรายที่ปวด บวม แดง เป็นมากขึ้นใน 3-5 วัน หรือมีไข้
• Anaphylaxis ส่วนใหญ่เกิดภายใน 15 นาที อาจมีอาการเล็กน้อยนำมาก่อน ได้แก่ ผื่นลมพิษ หน้ามืด กล้ามเนื้อเกร็ง บวม อาจมีอาการหายใจลำบาก หรือ cardiac arrest โดยที่ไม่มี urticaria หรือ bronchospasm รักษาเช่นเดียวกับ anaphylaxis จากสาเหตุอื่นๆ และแนะนำให้ส่งตัวพบ allergist เพื่อพิจารณาทำ venom immunotherapy
• Toxic reaction from numerous strings อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เป็นลม ชัก และไข้ สามารถพบ cardiac complication, hemolysis, ARF, และ rhabdomyolysis ได้ มักโดนต่อยหลายร้อยจุด (แต่พบได้ตั้งแต่ 20 จุด) แนะนำให้ admit เพื่อสังเกตอาการ ทำ serial blood chemistries รวมถึง hemoglobin และ myoglobin
• Delayed reaction เช่น serum sickness (ไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ผื่นลมพิษ ต่อมน้ำเหลือโต ข้ออักเสบหลายข้อ) มักเกิดหลังจากโดนต่อย 5-14 วัน; reaction อื่นๆที่พบน้อย เช่น encephalopathy, neuritis, nephrosis, Guillain-Barre syndrome

มด (เช่น มดคันไฟ มดแดง มดตะนอย)

• บริเวณที่มดคันไฟต่อยจะเกิด papule และกลายเป็น sterile pustule ใน 6-24 ชั่วโมง อาจเกิด localized necrosis, scarring และ secondary infection; แต่เกิด systemic reaction น้อย
• ในรายที่โดนต่อยปริมาณมากอาจเกิด ARF และ rhabdomyolysis ได้

แมงมุม (ที่พบในไทย เช่น กลุ่มแมงมุมแม่หม้าย แมงมุมสันโดษสีน้ำตาล แมงมุมทารันทูรา)

แมงมุมแม่หม้าย (Widow spider)

• กลุ่มแมงมุมแม่หม้าย (Lactrodectus sp.) มีหลายชนิด ได้แก่ แมงมุมแม่หม้ายดำ แมงมุมแม่หม้ายน้ำตาล แมงมุมแม่หม้ายแดง มีลักษณะเด่นคือมีรูปนาฬิกาทรายสีส้มแดง
• เมื่อโดนกัดจะรู้สึกเจ็บเหมือนเข็มตำทันที หลังจากโดนกัด 20-60 นาที จะเห็นเป็น erythematous macule < 5 mm อาจขยายใหญ่ขึ้นเป็น target lesion มีสีแดงและตรงกลางสีซีด

• อาการปวดจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ผู้ป่วยมักจะรู้สึกกล้ามเนื้อหดเกร็ง (แต่ไม่พบจากการตรวจร่างกาย) อาจลามไปทั่วทั้งแขนหรือขา ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อท้องมากได้ อาจปวดเป็นพักๆ มักจะปวดนานประมาณ 1 วัน
• Systemic reaction ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เหนื่อย เหงื่อแตก สู่แสงไม่ได้ อาการอื่นที่พบได้น้อยมาก เช่น AF, myocarditis, priapism, death

Tx: ให้ opioid หรือ BZD รักษาอาการปวดและ muscle spasm; ในต่างประเทศมี Lactrodectus antivenom ซึ่งทำให้อาการดีขึ้นได้อย่างรวดเร็ว; การให้ IV calcium ไม่มีประสิทธิภาพ; admit ในเด็กที่มีอาการ หญิงตั้งครรภ์  คนที่มี HT หรือ heart disease ในรายที่ intractable pain หรือมี complication อื่นๆที่พบน้อย

แมงมุมสันโดษสีน้ำตาล (Brown recluse spider)

ภาพจาก burkemuseum.org

• ลักษณะของแมงมุมชนิดนี้จะมีรูป violin อยู่บนส่วน cephalothorax และจะมี 6 ตาต่างจากแมงมุมชนิดอื่นๆที่มี 8 ตา
• เมื่อโดนกัดส่วนใหญ่มักจะไม่เจ็บ เห็นเป็น mild erythematous lesion, firm และหายโดยไม่มีรอยแผลเป็นในอีกหลายวันถึงหลายสัปดาห์
• บางครั้งอาจมี severe local reaction ในหลายชั่วโมงต่อมา มีอาการปวดอยู่หลายชั่วโมง แดง บวม คัน เป็น hemorrhagic blister ล้อมรอบด้วยผิวสีซีด (vasoconstriction-induced blanched skin) ในอีก 3-4 วันต่อมาจะกลายเป็น lesion สีแดง สีซีด สีม่วงผสมกัน (erythema, blanching, ecchymosis) หรือ “red, white, and blue” sign ต่อมาส่วนที่เป็น ecchymosis จะเป็นเนื้อตาย กลายเป็น eschar ในปลายสัปดาห์แรก ส่วน necrotic อาจใหญ่ขึ้นเรื่อยๆในหลายสัปดาห์ (Dermonecrotic arachnidism)

• Systemic reaction (หรือ Loxoscelism ได้แก่ fever, chill, N/V, joint pain, hemolysis, DIC, ARF, seizure, coma) พบน้อยมาก แต่พบบ่อยใน corner spider (L. laeta) ที่อยู่ในกลุ่ม Loxosceles เช่นเดียวกับ brown recluse spider แต่มีถิ่นที่อยู่ในทวีปอเมริกาใต้ โดยเฉพาะประเทศชิลี

Ix: UA เพื่อ screening hemoglobinuria, myoglobinuria หา systemic involvement

Tx: รักษาตามอาการ ถ้ามีอาการ systemic ให้ admit; นัดดูแผลเป็นระยะ ให้ประคบเย็นจนกว่ากระบวนการ necrosis จะหยุด ถ้ามี ulcer ให้รอ 2-3 สัปดาห์จนกว่าจะเห็นขอบเขตชัดเจน จึงทำ surgical debridement; ยาอื่นๆยังไม่พบว่าได้ประโยชน์ เช่น antihistamine, antivenom, colchicine, dapsone, HBO, steroid, topical NTG  

แมงมุมทารันทูรา (Tarantula)

• เมื่อแมงมุมทารันทูราถูกคุกคามจะใช้ขาหลังสะบัดขนใส่ มักไม่สามารถทะลุผิวหนังคนได้ แต่ถ้าโดนตาสามารถทำให้ขนที่มีเงี่ยงฝังเข้าไปใน conjunctiva และ cornea ทำให้เกิดการอักเสบ เกิดเป็น ophthalmia nodosa
• ถ้าโดนกัดจะมีอาการปวด บวม แดงเฉพาะที่ อาจมีอาการ joint stiffness; อาจมีไข้ได้

Tx: surgical removal และให้ topical steroid  

แมงมุมที่มีพิษร้ายแรงแต่ไม่มีถิ่นอาศัยในประเทศไทย ได้แก่ Funnel-web spider (ออสเตรเลียตะวันออก), Arms spider (อเมริกาใต้),

แมงมุมอื่นๆที่พบกระจายอยู่ทั่วโลกแต่มีพิษน้อย ได้แก่ Yellow sac spider, Wolf spider, Jumping spider, Daddy log-legs spider

แมงป่อง (Scorpions)

• ใน non-lethal scorpion จะมี local reaction คล้ายกับ hymenoptera sting; แต่ lethal scorpion จะทำให้เกิด systemic symptoms ในเวลา 5 นาที-4 ชั่วโมง ซึ่งมักจะมีอาการอยู่นาน 10-48 ชั่วโมง
• Local neurotoxic effects พบประมาณ 50% ใน neurotoxic scorpion stings จะมี sharp burning pain, pruritus, erythema และ ascending hyperesthesia (ตรวจ tab test จะมี hypersensitivity)
• Systemic toxicity พบได้น้อยกว่า 10% กลุ่มเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงคือ ทารกและเด็กเล็ก อาการได้แก่
• CNS effects ได้แก่ thalamus-induced paresthesia ทั้ง 4 รยางค์, cerebral thrombosis strokes, confusion, abnormal behavior, ataxia
• Autonomic effects ได้แก่ sympathetic overdrive (tachycardia, HT, hyperthermia, pulmonary edema) พบเมื่อได้พิษขนาดไม่สูง และ parasympathetic symptoms (hypotension, bradycardia, lacrimation, salivation, urination, defecation, priapism, miosis, generalized weakness) เกิดเมื่อได้พิษความเข้มข้นสูง
• CN effects ได้แก่ classic roving, rotary eye movements, mydriasis, pharyngeal muscle incoordination, tongue fasciculation
• Somatic effects ได้แก่ rigid spastic muscle, involuntary muscle spasm (seizure-like), twitching, increase DTR  with prolonged relaxation
• Non-neurologic ได้แก่ cardiac dysfunction, pulmonary edema with hemoptysis, allergy,  ATN, rhabdomyolysis, hepatitis, hyperglycemia, lactic acidosis

Tx:

• Ice bag x 2 ชั่วโมงแรก + splint ไว้ต่ำกว่าระดับหัวใจ; ให้ analgesic, local lidocaine without epinephrine injection
• Admit ในรายที่มี autonomic involvement (T > 38⁰C, priapism, vomiting, SBP > 160, HR > 100)
• ช่วง hyperdynamic ให้ β-blocker + sympathetic α-blocker (prazosin)
• ช่วง hypodynamic ให้ลด afterload (prazosin, nifedipine, hydralazine, ACEI), IV fluid, diuretic ถ้ามี pulmonary edema และไม่มี hypovolemia; inotrope ให้ dobutamine (dopamine ทำให้ myocardial damage มากขึ้น); อาการ cholinergic effects ให้ atropine

ตะขาบ (centipede)

• เมื่อโดนต่อยอาจเห็นรอยแดงขนาดเล็ก มีอาการปวดอย่างมาก บวม แดง ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน หรือคันได้

Ix: UA อาจพบ proteinuria, myoglobinuria ถ้าพบให้ตรวจหา rhabdomyolysis

Tx:  ประคบเย็น การประคบร้อนหรือแช่น้ำร้อนอาจจะสบายกว่า; local lidocaine injection, antihistamine; ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง ดูอาการของ systemic toxicity

กิ้งกือ (millipede)

• สามารถหลั่งสารออกมาจากต่อมพิษข้างลำตัว บางชนิดสามารถฉีดออกได้ไกลถึง 25 ซม.
• มีอาการระคายเคืองผิวหนัง ปวด มีคราบสีน้ำตาลบริเวณที่โดน อาจมีตุ่มน้ำได้เล็กน้อย

Tx: ล้างด้วยน้ำและสบู่ ถ้าโดนตาให้หยอดยาชาแล้วล้างน้ำมากๆ; ทา/หยอด topical steroid

ไรตัวอ่อน (Chiggers)

• ไรตัวอ่อนอาศัยอยู่ตามทุ่งหญ้า ป่าละเมาะ พุ่มไม้เตี้ย และมักจะยึดติดกับผิวหนังบริเวณที่มันเดินไปสุด ซึ่งมักจะเป็นขอบกางเกงใน ขอบถุงเท้า ขอบเสื้อชั้นในสตรี แล้วมันจะปล่อยเอนไซม์มาละลายชั้นหนังกำพร้า
• ผิวหนังบริเวณนั้นจะมีอาการคันอย่างมาก ต่อมาจะกลายเป็น grouped papules หรือ papulovesicles ปลายสัปดาห์แรกแผลจะแดงตรงกลางเป็นสะเก็ดดำ คล้ายแผลบุหรี่จี้ อาการคันอาจมีต่ออีกหลายสัปดาห์
• ไรตัวอ่อนสามารถเป็นพาหะนำโรค scrub typhus โดยมีระยะฟักตัวประมาณ 8-10 วัน

Tx: antihistamine, topical steroid, ในรายที่เป็นรุนแรงอาจให้ oral steroid

ยุง (Mosquitos)

• ยุงกัดสามารถทำให้เกิด immediate reactions เป็น wheal แดง คัน ซึ่งจะเป็นไม่นาน อาจเกิด delayed reaction มีอาการบวม คัน อาจเป็นนานหลายชั่วโมง หลายวัน หรือหลายสัปดาห์ได้
• Skeeter syndrome คือ acquire allergy ต่อองค์ประกอบในน้ำลายยุง ทำให้เกิดอาการบวมและคันอย่างมาก อาจมีไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เป็นเนื้อตายและกลายเป็นแผลเป็นได้ รักษาโดยการให้ antihistamine และ NSAIDs
• ยุงสามารถเป็นพาหะนำโรคได้หลายชนิดได้แก่ ยุงลาย (Aedes)-Dengue, Chikungunya, Yellow fever; ยุงรำคาญ (Culex)-JE virus, ยุงก้นปล่อง (Anopheles)-malaria

Reactions จากแมลงในกลุ่มยุง แมลงดูดเลือด หมัด โลน กลุ่มมวน ตะขาบ ไรตัวอ่อน Local reaction เกิดการอักเสบเฉพาะทีภายในไม่กี่นาที มักดีขึ้นเองใน 2-3 ชม. ให้ล้างด้วยสบู่ ประคบเย็น อาจทา calamine และกิน antihistamine Papular urticaria เป็น hypersensitivity disorder จากแมลงกัด (ยุง หมัด เรือด) มักพบในเด็ก 2-10 ปี ทำให้เกิด urticaria ขนาด 0.5-1 ซม.ในช่วงแรกแล้วต่อมากลางเป็น papular หรือ nodular lesions ตามมา อาจเกิด lesions ใหม่เป็นพักๆ ทำให้คัน ซึ่งอาจไปกระตุ้น lesion เก่าขึ้นมา ทำให้เกิดผื่นวนไปมา กลายเป็นผื่นเรื้อรังนานหลายเดือนถึงหลายปี รักษาโดยกินยา antihistamine และทา mid-potency topical corticosteroid papular urticaria (ภาพจาก Uptodate) Systemic allergic reaction พบน้อย มาด้วย prominent flashing และ hypotension รักษาแบบ anaphylaxis และให้ตรวจ serum total tryptase เพื่อคัดกรองหาภาวะ mast cell disorders (ในรายที่ tryptase > 5-8 ng/mL จะเสี่ยงต่อการเกิด systemic reaction แม้ว่าจะไม่มีภาวะ systemic mastocytosis)

แมลงดูดเลือด (bloodsucking flies)

• อยู่ในกลุ่ม Diptera แมลงในกลุ่มนี้มีปากแบบเจาะดูด ทำให้เกิดอาการปวด คัน ได้แก่ ริ้นฝอยทราย (Sand flies), ริ้นดำ (blackflies) เหลือบม้า (horseflies), เหลือบกวาง (deerflies)
• ทำให้เกิดอาการแพ้ได้แต่ไม่รุนแรงเท่ากลุ่ม Hymenoptera รักษาเช่นเดียวกัน ให้ antihistamine, topical steroid, และ oral steroid ในรายที่มี systemic hypersensitivity symptoms

หมัด (fleas), โลน (lice), หิด (scabies)

• ทั้ง 3 ตัวจะมีลักษณะ lesion คล้ายๆกัน โดย flea มักจะพบเป็นรูปซิกแซกบริเวณขาหรือข้อมือ มักจะคันมาก เป็นตุ่มแดงมีจุดเลือดออกตรงกลาง และมีปื้น urticaria
• ในเด็กอาจกลายเป็น impetigo ให้ล้างด้วยน้ำและสบู่ ทา calamine ประคบเย็น กิน antihistamine ในรายที่มีอาการมากอาจทา topical steroid

กลุ่มมวน ได้แก่ มวนเพชฌฆาต (kissing bugs), เรือด (bed bugs)  

• อยู่ใน order Hemiptera เป็นแมลงดูดเลือด มักออกหากินตอนกลางคืน ชอบอาศัยที่เตียง โดย kissing bug จะชอบดูดเลือดบริเวณใบหน้า เป็นพาหะนำโรค Chagas’s disease (trypanosomiasis) พบแถบทวีปอเมริกากลางและใต้
• ตอนโดนกัดจะไม่เจ็บ ต่อมาเป็นผื่นคัน เป็น erythematous papule, bullae และ wheals; ผื่นเรียงเป็นเส้นตรงพบได้ใน bed bugs อาจพบมูลสีดำหรือน้ำตาลในเตียง มักพบตัวตามช่องหรือรอยแตกต่างๆ

มวนเพชรฆาต; ภาพจาก greenbestproduct.com

Tx: ประคบเย็น ทา topical steroid ใช้ antihistamine; บางรายมี systemic allergy symptoms ต่อ kissing bugs ให้รักษาเช่นเดียวกับ hymenoptera

ตัวอ่อนผีเสื้อ หนอนบุ้ง หนอนร่าน (caterpillars), ผีเสื้อกลางคืน (moths)

• มีขนพิษทำให้เกิดอาการระคายเคือง มีอาการคันเฉพาะที่ (caterpillar dermatitis) อาจทำให้เกิดผื่นลมพิษได้
• มีชนิดที่มีอาการร้ายแรงพบในต่างประเทศ เช่น puss caterpillar, hickory tussock caterpillar, Lonomia caterpillar

Tx: ให้ remove spine ออกโดยใช้ adhesive tape; ทา topical steroid, กิน antihistamine

กลุ่มด้วง ได้แก่ ด้วงน้ำมัน (blister beetle) ด้วงก้นกระดก (rove beetle) แมลงตด (bombardier beetle)

• จะมีสารพวก vesicant (cantharidin, pederin) ทำให้เกิดการอักเสบ เกิดเป็น bullae ถ้าโดนตาจะทำให้เกิด severe conjunctivitis โดยสารพวก pederin (ในด้วงก้นกระดก) จะเกิดอาการช้ากว่า (ถึง 36-72 ชั่วโมง) แต่จะปวดมากกว่าสารพวก cantharidin (ด้วงน้ำมัน)
• คนอาจเข้าในผิดนำด้วงมาเผาไฟรับประทาน จะทำให้เกิดอาการอาเจียนอย่างรุนแรง ปวดท้อง ท้องเสีย และตามด้วยปัสสาวะแสบ ปัสสาวะเป็นเลือด ไตวาย ถ้ากินปริมาณมากอาจทำให้เกิด cardiac toxicity และเสียชีวิตได้

ด้วงน้ำมัน; ภาพจาก kapook.com

ด้วงก้นกระดก; ภาพจาก mgronline.com

Tx: รักษาตามอาการ; ถ้าแมลงมาเกาะผิวหนังให้เป่าหรือสะบัดออก เพื่อป้องกันลำตัวแมลงแตกหักทำให้โดนสารพิษได้

Ref: Tintinalli ed8th