Maxillofacial injury

Trauma to the face

Primary survey

• Airway ใส่ ETT ถ้ามี mechanical disruption หรือ massive hemorrhage
• Circulation ทำ nasal/oral cavity packing, external wound ทำ direct pressure (ไม่ blind clamping)
• หาและรักษา emergent lift-threatening conditions อื่นๆก่อน facial injuries

Secondary survey

ซักประวัติ

• กลไกการบาดเจ็บ (ให้สงสัย body assaults ถ้าประวัติน่าสงสัย โดยเฉพาะในผู้หญิงและคนสูงอายุ); AMPLE Hx, tetanus immunization status
• ถามสำคัญคัดกรองตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บเรียงจาก upper ถึง lower face โดยทำพร้อมไปกับการตรวจร่างกาย
• ตามองชัด? พร้อมกับการทำ eye examination ไปด้วย
• ชาหน้า? พร้อมกับการตรวจ anesthesia ที่ forehead (supraorbital nerve), cheek หรือ upper lip  (infraorbital nerve), chin (mental nerve)
• กัดฟันได้ปกติ? พร้อมกับตรวจ malocclusion (mandible, maxillary fracture), กดหน้าหู (mandibular condyle fracture), ปวดที่แก้มและมี trismus (zygomaticomaxillary complex fracture)
• Bone crepitus, deformity, malocclusion

ตรวจร่างกาย

• ดู: ด้านหน้า (หน้ายาว (donkey face) = Le fort II-III) ด้านข้าง (หน้ายุบ (dish face) = Le fort III) ด้านบน (exophthalmos = retrobulbar hemorrhage) ด้านล่าง (enophthalmos = blow-out fracture; flattening ของ malar prominence = zygomatic arch fracture); มี Raccoon eyes (bilateral orbital ecchymosis), Battle’s sign (mastoid ecchymosis) = basilar skull fracture
• คลำ: ขอบ orbital rim (tenderness, step-off deformities = fracture; crepitus = sinus fracture); zygomatic arch (คลำจากด้านในช่องปาก lateral ต่อ posterior maxillary molars จะแยกได้ว่าเป็นการบาดเจ็บของ bone หรือ soft tissue); Maxilla ประเมิน Le fort โดยใช้มือหนึ่งจับ forehead และอีกมือหนึ่งโยก hard palate; Mandible คลำ body, ใส่หูคลำ condyle
• ตรวจตา: รีบตรวจก่อนที่เปลือกตาจะบวมจนตรวจไม่ได้ (หรือใช้ lid retractor); VA (Snellen chart, นับนิ้ว 3 ฟุต)(loss of vision = optic n./globe injury), eye lid (lid margin, canaliculi), distance between medial canthai (Telecanthus  with normal interpupillary distance = naso-orbito-ethmoid injuries; widening of interpupillary distance (hypertelorism) = blow-out injury), orbital rim (subcutaneous emphysema = sinus fx), globe (open, antⁿ displace = retrobulbar hematoma; postⁿ displace = orbital floor fx), corneal, conjunctiva (subconjunctival hemorrhage, bloody chemosis = orbital fx), EOM (binocular diplopia = entrapment; monocular diplopia = lens dislocation), pupil (Teardrop-shaped pupil = globe injury), RAPD (defect หรือ Marcus Gunn pupil = optic n./retina injury), slit-lamp with fluorescein (cornea, AC, iris, lens), vitreous (red reflex -> black = bleed), retina (hemorrhage, detachment), IOP (ถ้าสงสัย retrobulbar hemotoma; exopthalmos, RAPD+)
• ตรวจจมูก: ดู deformity จากหลายๆทิศทาง, tenderness, crepitus, septal hematoma, CSF rhinorrhea; แยก simple nasal fracture จาก complex naso-orbito-ethmoid injury โดยทำ bimanual nasal palpation test จะเจ็บที่ medial canthus (ใส่ cotton tip ภายในจมูกในตำแหน่งหลังต่อ medial orbital wall และ canthus คลำ medial canthus ภายนอก จะรู้สึก movement จาก fracture ของ medial wall of the orbit)
• ตรวจหู: ดู mastoid process (Battle’s sign), pinna (auricular hematoma), external auditory canal (laceration, CSF otorrhea, hemotymphanum (if rupture TM = blast รุนแรง); ตรวจ mandibular condyle (ใส่นิ้วเข้าไปในรูหู ให้ผู้ป่วยอ้าหุบปาก)
• ตรวจปาก: jaw deviation, malocclusion (mandibular, Le fort, zygomatic fracture), mouth (ฟันหัก-หาย, alveolar ridge fracture, sublingual hematoma, tongue laceration), Tongue blade test (กัดฟันสู้แรงบิดไม้กดลิ้นไม่ได้ = fx mandible)

Investigation

Level	Low Suspicion	Significant Clinical Findings
Frontal bone	Head CT	Head CT (skull windows)
Midface	Waters' view	Face CT with coronal and axial sections
Mandible	Panorex (orthopantomogram)	Mandible CT

Management

• ABC ดู primary survey ข้างต้น
• Consult ophthalmologist: hyphema, vitreous hemorrhage, orbital septum injury (fat herniation), through-and-through injuries, tarsal plate injuries, lacrimal duct injuries (medial quadrant injuries)
• Frontal bone fractures: อาจ extend ถึง temporal bone ต้องตรวจ hearing และ facial nerve ด้วย; พบ ocular injury ร่วมด้วยได้ (RAPD+);  isolated anterior table fracture สามารถ D/C ได้ ให้ PO ATB (augmentin) + nasal/oral decongestant + F/U facial surgeon; Through-and-through frontal sinus fracture, depressed fractures ให้ admit ทำ operative repair + IV ATB
• Orbital fractures: Floor fx: enophthalmos, Infraorbital anesthesia, diplopia on upward gaze; isolated orbital fracture Tx: specialty consultation, PO augmentin, decongestants, avoid nose blowing; Naso-orbito-ethmoid fx: pain on eye movement, traumatic telecanthus, epiphora, CSF leak, Tx: specialty consultation; Retrobulbar hematoma หรือ malignant orbital emphysema: exophthalmos, decrease VA, IIOP (ocular compartment syndrome -> acute ischemic optic neuropathy), Tx emergency lateral canthotomy; Orbital fissure syndrome = paralysis of EOM + ptosis + periorbital anesthesia (fx involve superior orbital fissure + CN III + ophthalmic divisions of CN V); Orbital apex syndrome =  CN II (decrease VA) + III + V
• Zygoma fractures: Zygomaticomaxillary (tripod) fx: (zygomaticofrontal suture + zygomaticotemporal junction + infraorbital rim เป็น orbit และ sinus fracture ผสมกัน) flattening of malar eminence, tilt eye (lateral canthus ถูกดึงลงล่าง), large lateral subconjunctival hemorrhage, trismus (จาก masseter spasm, mechanical impingement), diplopia, infraorbital anesthesia, crepitus, ดูการคลำ zygomatic arch ข้างต้น, Tx IV ATB + consultation;  Isolated temporal arch fx: D/C + medication + F/U
• Midfacial fractures: Le Fort: significant hemorrhage, early swelling, bilateral orbital ecchymosis, CSF leaks (Le Fort II, III); เมื่อทำ rocking ที่ hard palate จะตรวจได้ดังนี้: Le Fort I (hard palate + teeth move), Le Fort II (hard palate + nose move), Le Fort III (entire face move ยกเว้น globe ซึ่งถูกยึดโดย optic nerve), Le Fort IV (Le Fort III + frontal bone), Tx nasal packing +/- oral packing + IV ATB + consultation
• Mandible fractures: malocclusion + pain on movement; ต้องตรวจในช่องปากเพื่อหา small breaks in mucosa (open fractures), sublingual hematoma, ecchymosis, dental/alveolar ridge fractures, missed teeth; เอานิ้วใส่หู อ้าหุบปาก ตรวจ condyle; Tx: ถ้า stable airway ให้พัน Barton’s bandage พันจากหัวมาใต้คางเพื่อลดอาการปวด, IV ATB (penicillin G 2-4 mU หรือ clindamycin 600-900 mg); closed fracture อาจนัด F/U เป็น urgent case

Ref: Tintinalli ed8th