Neck injuries
Primary survey
- A: ให้คิดถึง difficult airway ไว้เสมอในผู้ป่วย neck injuries ใช้ video-laryngoscope-guided intubation แนะนำให้ทำ RSI หรือทำ awake intubation (with sedative) ในรายที่ difficult BVM ventilation
- การทำ surgical cricothyroidotomy ให้หลีกเลี่ยงในรายที่สงสัย tracheal transection, fractures larynx หรือ laryngotracheal disruption ที่ distal segment โดน retraction เข้าไปใน mediastinum (“clothesline injury” อาจเกิด disruption ของ proximal และ distal tracheal segment หลังให้ paralytic agents เพราะเสีย muscle tone); ใน open laryngeal disruption สามารถทำ intubation เข้าไปทางรูแผลได้เลย
- c-spine protection เฉพาะใน blunt neck trauma หรือใน gunshot wound ที่มี neurological deficit หรือ altered mental status (หลังจากตรวจคอเรียบร้อยแล้ว)
- B: pneumothorax, hemothorax พบร่วมกับ neck injuries ได้บ่อย
- C: massive bleeding ให้ทำ direct pressure (ใช้ topical hemostatic agents ร่วมด้วย [ถ้ามี]), ถ้าไม่สามารถควบคุมได้ให้ใส่ Foley’s catheter เข้าทาง wound tract และ blow balloon จนเลือดหยุดหรือมี resistance; ใน uncontrolled hemorrhage ที่ zone I (subclavian vessels) อาจต้องทำ emergent thoracotomy
- Adjunct: CXR, soft tissue neck, c-spine [ระวังการทำ conventional radiographs ต้องไม่ทำให้เสียเวลาในการ transfer หรือไป OR]
Secondary survey
- Screening ในคนที่รู้สึกตัวดี ทำตามสั่งได้ให้ ไอ (มี hemoptysis?), กลืนน้ำลาย (มี dysphagia จาก esophageal injury?), พูด (ประเมิน laryngeal fracture)
- ตรวจหา hard signs และ soft signs ของ neck injury
Vascular injury
|
***ในรายที่มี hard signs ควรรีบส่งไปทำ angiography หรือ OR; ในรายที่มี soft signs ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม
Penetrating neck injury
ใน primary survey ให้ระวังเรื่อง bleeding จาก vascular injury
เป็นหลัก
เดิมจะมีการแบ่ง neck
ออกเป็น zone I (clavicle ถึง cricoid),
II (cricoid ถึง angle of mandible), III (angle of mandible
ถึง base of skull) ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่ zone
II จะไปทำ surgical exploration หรือถ้าบาดเจ็บที่
zone I, III จะไปทำ angiography และ endoscopy
เพื่อประเมินว่าต้องทำ operative intervention หรือไม่
แนวทางในปัจจุบันเมื่อนำ multidetector
CT angiography (MDCTA) มาใช้จึงไม่มีความจำเป็นต้องแบ่ง zone
แบบเดิมอีกต่อไป ดังนี้
- Unstable patients หรือ stable patients ที่มี hard signs ให้ทำ interventional angiography หรือไป OR
- Stable patients (ยกเว้นแผลไม่ผ่านชั้น platysma ให้ observation) ให้ทำ MDCTA เมื่อได้ผลจาก MDCTA แล้วยังสงสัยการบาดเจ็บที่ส่วนไหน (เช่นเห็นแนวของแผลไปทางอวัยวะใด) ก็ทำการตรวจเพิ่มเติม ได้แก่
- สงสัย pharyngoesophageal injury ทำ esophagogram หรือ esophagoscopy
- สงสัย laryngotracheal injury ทำ panendoscopy
- สงสัย vascular injury ทำ angiography (กรณี CTA ได้ผลไม่ชัดเจน), color Doppler angiography
***ใน trauma center ที่มีผู้ป่วย neck injury ปริมาณมาก อาจเลือกที่จะ observe
มากกว่าการทำ diagnostic test โดยเฉพาะในผู้ป่วย
low risk (ไม่มี soft signs)
Blunt neck injury
ใน primary survey ให้ระวังเรื่อง airway occlusion
- Blunt carotid, vertebral dissection: เกิดได้จาก cervical hyperextension + rotation หรือ hyperextension + rapid deceleration ในรายที่มีเกณฑ์เสี่ยงแนะนำให้ไปทำ diagnostic studies (4-vessel cerebral angiography หรือ MDCTA); Tx ได้แก่ antithrombotic agent หรือ surgical repair ขึ้นอยู่กับ injury grading scale
เกณฑ์สำหรับ blunt
cerebral vascular injury ในการทำ diagnostic studies
S&S:
arterial hemorrhage จากจมูก คอ หรือ ปาก, cervical bruit ในคนอายุ < 50 ปี, expanding cervical
hematoma, focal neurological deficit (TIA, hemiparesis, vertebrobasilar
symptoms, Horner’s syndrome)
Risk factors:
high-energy transfer mechanism + (facial fractures (Le Fort II, III,
mandibular, frontal, orbital fracture), cervical spine fracture patterns
(subluxation, fractures ถึง transverse foramen, C1-C3
fractures), basilar skull fracture, occipital condyle fracture, petrous bone
fracture, DAI with GCS < 8, concurrent traumatic brain/thoracic
injuries, neck hanging with anoxic brain injury, clothesline type injury with
significant swelling/pain/altered mental status)
|
- Laryngotracheal injuries ในบางรายอาจจะไม่มีอาการในช่วงแรก (subclinical airway edema/hematoma) แล้วค่อยๆเกิด delayed airway obstruction ในภายหลัง; Dx โดยการทำ flexible fiberoptic laryngoscopy หรือทำ CT ถ้าไม่มี airway compromise; Tx ได้แก่ medication หรือ operation ขึ้นกับ laryngeal grading scale
- Pharyngoesophageal injuries พบได้น้อยมาก เกิดได้จาก neck extension + sudden acceleration หรือ deceleration ทำให้ esophagus ไปบีบอัดกับ spine; Dx ถ้ามี hard signs ของ vascular หรือ laryngotracheal injuries ควรทำ intraoperative endoscopy; ถ้ายังไม่ต้องทำ exploration (จากข้อบ่งชี้อื่น) ให้ทำ direct esophagoscopy หรือ swallowing studies; ในรายที่ไม่มีอาการ อาจทำ MDCT; Tx: IV ATB, TPN หรือ enteral (NG), ถ้า pharyngeal perforation > 2 cm หรือ esophageal perforation ต้องทำ surgical repair
Stangulation
- ส่วนใหญ่เสียชีวิตจาก cerebral venous obstruction (external + internal jugular venous compression) ทำให้ vascular congestion, edema และ unconsciousness ซึ่งทำให้ loss of muscle tone เกิด arterial compression และ brain anoxia ตามมา; นอกจากนี้ยังพบ laryngotracheal fractures, cervical spine fractures, pharyngeal lacerations, carotid artery injuries ได้
- มีอาการ neck pain, voice changes, swallowing difficulty, breathing problems; อาจตรวจพบ neck contusion, petechiae
Dx:
- CXR: อาจพบ pulmonary edema, aspirate pneumonia, larynx หรือ hyoid bone fracture
- CT, MRI: intramuscular hemorrhage/edema, platysma swelling, subcutaneous bleeding, hemorrhagic lymph node; carotid artery imaging ในรายที่มี neurological deficit
- Laryngobronchoscopy ในรายที่มีอาการของ laryngeal tracheal injuries
Tx: ABC: airway Mx; ในรายที่มี pulmonary
edema ให้ PEEP ventilation; รักษา
cerebral edema, ให้ seizure prophylaxis; ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ
ให้ observe อาการ delayed respiratory และ neurological dysfunction; ดูแลเรื่อง psychosocial
issues
Ref: Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น