Palliative care in ER

การดูแลบรรเทาอาการผู้ป่วยระยะท้ายของชีวิตในห้องฉุกเฉิน (Palliative care in the ED)

คือ การดูแลโดยเน้นที่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว โดยป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน ให้ผู้ป่วยได้ใช้ชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

                ทีมจะต้องมีทัศนคติที่ดี ความรู้ และทักษะในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีการจัดพื้นที่ที่เป็นสัดส่วน ญาติสามารถเข้าเยี่ยมและทำกิจกรรมกับผู้ป่วยได้ตามต้องการ ใช้สีโทนอ่อน มีสิ่งแวดล้อมใกล้ชิดธรรมชาติและมีแสงสว่างเพียงพอ

การรักษา

ในกรณีเป็นเหตุเร่งด่วน เช่น cardiac arrest หรือ major trauma resuscitation ต้องทำการช่วยเหลือไปตามมาตรฐาน ยกเว้นจะมีการตกลงกันไว้อย่างชัดเจนระหว่างผู้ป่วย ญาติและแพทย์ฉุกเฉินไว้ก่อนแล้ว

ในสถานการณ์อื่นๆที่เร่งด่วนน้อยกว่าควรที่จะมีการกำหนดเป้าหมายโดยให้ผู้ป่วยและญาติได้แสดงความต้องการของตนเอง และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (patient center) ได้แก่ การเขียนหนังสือแสดงเจตนารมณ์ล่วงหน้า (advance directives) หรือหนังสือมอบอำนาจผู้กระทำแทนถาวร (Durable power of attorney) (ในสถานการณ์ที่ขาดความสามารถในการตัดสินใจ) ซึ่งจะช่วยเป็นแนวทางในการตัดสินใจเลือกการรักษา (ดูรายละเอียดได้ใน www.thailivingwill.in.th) หรือ การปฏิเสธการทำหัตถการใดๆด้วยวาจาโดยผู้ป่วย (ถ้าในขณะนั้นผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี) หรือผู้แทน

แต่ในหลายๆสถานการณ์ที่ยังอยู่ระหว่างพูดคุยเพื่อหาข้อสรุปของเป้าหมายในการรักษา แพทย์ก็สามารถเลือกวิธีการรักษาอื่นๆที่ invasive น้อยกว่าไปก่อนได้ เช่น Ambulatory bag with mask แทน ETT

ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้มีการเตรียมตัวถึงการดูแลในระยะท้ายของชีวิตมาก่อนและยังมีสติสัมปชัญญะในการตัดสินใจได้ แพทย์ควรที่จะถามเพื่อให้ทราบถึงถามความต้องการและจุดยืนของผู้ป่วยเพื่อเป็นแนวทางการรักษาต่อไป

ยกตัวอย่างการเริ่มต้นคำถามเช่น

• ตามความรุนแรงของโรคที่เป็นอยู่ตอนนี้ อะไรคือสิ่งที่คุณอยากได้หรืออยากจะให้เป็นมากที่สุด?
• คุณคิดว่าการรักษาแบบใดที่จะสมดุลได้ทั้งการมีชีวิตที่ยืนยาวต่อไปกับคุณภาพชีวิตที่ดี?
• อะไรคือสิ่งที่สำคัญกับคุณที่สุดในตอนนี้?
• อะไรคือสิ่งที่คุณกลัวมากที่สุด?
• อะไรทำให้ชีวิตของคุณมีความหมายมากที่สุด?
• คุณคิดว่ามีสถานการณ์ไหนหรือไม่ ที่ทำให้คุณไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อ?
• คุณคิดว่าคุณภาพชีวิตของคุณควรเป็นอย่างไร?
• คุณเคยเห็นหรือรู้จักใครบางคนที่ตายอย่างสงบ หรือต้องตายด้วยความทุกข์ทรมานหรือไม่?
• ในอนาคตถ้าเกิดเหตุการณ์ที่ตอนนั้นคุณอาจจะพูดไม่ได้ มีการรักษาชนิดไหนหรือไม่ที่คุณต้องการหรือไม่ต้องการให้ทำ? (Living will) มีใครที่เข้าใจความต้องการของคุณมากที่สุดที่จะตัดสินใจแทนคุณได้หรือไม่? (health care proxy)
• คุณรู้จักการปั๊มหัวใจหรือไม่? เวลาคนหยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นอย่างกะทันหันก็ต้องช่วยปั๊มหัวใจและทำการรักษาสาเหตุของมัน แต่ตามสภาพโรคของคุณตอนนี้การปั๊มหัวใจเป็นไปได้ที่มันจะไม่ได้ผล ซึ่งหมอไม่แนะนำให้ทำ แต่หมอจะยังคงการรักษาอื่นๆที่อาจจะได้ผลต่อไป คุณคิดว่าอย่างไร?
• คุณเคยได้ยินเรื่องการรักษาบรรเทาอาการในระยะท้ายของชีวิตหรือไม่?
• ถ้ามีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน ยังมีอะไรที่ยังค้างคาอยู่อยากทีจะทำให้เสร็จก่อนหรือไม่?
• ครอบครัวของคุณจัดการกับการเจ็บป่วยของคุณอย่างไร? พวกเขามีปฏิกิริยาอย่างไร?
• คุณคิดว่าศาสนาสำคัญกับคุณหรือไม่? มีประเด็นทางจิตวิญญาณอะไรที่คุณกังวลหรือไม่?

หลังจากที่ทำความเข้าใจภาวะความเจ็บป่วย การให้ความสำคัญในชีวิต ความกลัว ความคาดหวังของผู้ป่วยแล้ว คำถามเกี่ยวกับการรักษาหรือการทำหัตถการอื่นๆก็จะลื่นไหลไปได้อย่างเป็นธรรมชาติ ซึ่งผู้ป่วยและญาติจะร่วมกันตัดสินใจ โดยแพทย์จะช่วยแสดงให้เห็นว่าการรักษาใดที่จะมีประโยชน์หรือไม่มีประโยชน์ในบริบทที่เป็นอยู่

การรักษาประคับประคองตามอาการเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต

ซึ่งโดยทั่วไปนั้นเริ่มจากการหาและรักษาไปตามสาเหตุ แต่การรักษาตามสาเหตุนั้นยังต้องพิจารณาว่าเหมาะสมหรือไม่กับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของชีวิต

Pain

• เลือกชนิดของยาแก้ปวดตามระดับความรุนแรง ร่วมกับทบทวนประวัติการใช้ยาในอดีต โดยต้องทราบว่าในผู้ป่วยกลุ่ม chronic pain จะไม่แสดงอาการหรือมีความผิดปกติของ vital signs ให้เห็นเหมือนกลุ่ม acute pain และการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะต้องการขนาดยาที่สูงกว่าปกติ (tolerance)
• ในรายที่ปวดมากต้อง titrate ยาให้เร็ว เช่น morphine IV มี maximum effect ใน 6 นาที ซึ่งควรที่จะประเมินซ้ำและเพิ่มขนาดยาให้เหมาะสม และเมื่อได้ขนาดยาที่ใช้ต่อวันแล้ว ก็เปลี่ยนเป็นตัวที่ออกฤทธิ์ยาวเพื่อป้องกันอาการกำเริบ พร้อมกับมีตัวที่ออกฤทธิ์เร็วไว้สำหรับ breakthrough pain
• ตัวอย่างการเริ่ม เช่น morphine 5-10 mg PO (หรือ 10-20mg ถ้าได้ยาระงับปวดชนิดแรงอยู่ก่อน) q 4 hr หากไม่ได้ผลให้เพิ่มขนาดยาครั้งละ 50% (+ ให้ก่อนทำหัตถการ) หลังจากนั้นรวบขนาดยาตลอด 24 ชั่วโมง แบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง หรือให้ MST 10-20 mg PO (20-30 mg ถ้าได้ยาระงับปวดชนิดแรงอยู่ก่อน) q 12 hr ค่อยๆเพิ่มขนาดยา (+ rescue dose 1/6 ของขนาดยารวม 24 hr)
• แนะนำและป้องกันผลข้างเคียง เช่น nausea จะเกิดขึ้นแค่ในช่วง 4-5 วันแรกและการเปลี่ยนไปใช้ long-acting opioid จะลดผลข้างเคียงนี้ได้, constipation พบได้บ่อย ควรป้องกันด้วยยากลุ่ม stimulant laxative
• สามารถให้ยากลุ่มอื่นๆร่วมด้วยในการช่วยเสริมฤทธิ์กับ opioid เช่น NSAIDs; gabapentin (neuropathic pain); loperamide, hyoscine (spasmodic pain); simethicone, domperidone (flatulence); diazepam, baclofen (muscle spasm)

**Morphine 10 mg PO = 5 mg IV; morphine 60-134 mg PO/d = fentanyl 25 µg/hr

Nausea/Vomiting

• เลือกยาตามกลไกที่กระตุ้น เช่น gastric stasis (metoclopramide), metabolic/uremia (haloperidol 1.5 mg PO od/bid, metoclopramide), gastric irritation (PPI), CMT/radiation induced nausea (ondansetron, dexamethasone 6-25 mg/d), motion-induced nausea (dimenhydrinate), IICP (dexamethasone), anxiety (BZD)
• ในรายที่ intractable N/V สามารถให้ยาหลายๆกลไกร่วมกัน เช่น haloperidol (D₂), dimenhydrinate (H₁), dexamethasone (edema reduction), ondansetron (5HT₃), metoclopramide (D₂, 5HT₃, 5HT₄)

Constipation

• สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการท้องผูก เช่น immobility, medication, mechanical obstruction, dehydration ทำการวินิจฉัยโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย (เช่น PR r/o fecal impaction) และการตรวจเพิ่มเติม (เช่น abdominal x-ray)
• การรักษาจะเน้นที่การป้องกัน โดยเริ่มจากยากลุ่ม stimulant (bisacodyl 1-2 tab PO od/bid, senna 2 tab PO hs) ให้พร้อมกับการเริ่มยา opioid ถ้าไม่ถ่ายให้เพิ่มยากลุ่ม osmotic (lactulose, 70% sorbitol 15-30 mL PO bid)
• ในรายที่เกิดจาก mechanical SB obstruction สามารถใช้ยา loperamide, octreotide
• อาการ urinary retention, N/V, restless อาจจะดีขึ้นหลังจากรักษา constipation

Anorexia/Cachexia

• แนะนำญาติว่า anorexia เป็นภาวะปกติในระยะสุดท้ายของชีวิต การพยายามให้อาหารเพิ่มไม่สามารถแก้ปัญหานี้ได้ (เช่น TPN)
• พยายามหาสาเหตุที่แก้ไขได้เช่น pain, N/V, depression, dry mouth, mucositis, candidiasis, oral herpes, esophagitis, gastric stasis, constipation
• ไม่จำกัดประเภทของอาหาร ให้กินอาหารที่ชอบ ยาที่ช่วยเพิ่มความอยากอาหาร เช่น dexamethasone 2-4 mg/d, prednisolone 15-30 mg/d

Dyspnea

• รักษาไปตามสาเหตุ เช่น drainage ใน malignant effusion, COPD, CHF
• วิธีการง่ายๆ เช่น การจัดท่าทาง เปิดหน้าต่างรับอากาศบริสุทธิ์ เปิดพัดลม; การให้ O₂ อาจไม่ช่วยให้ดีขึ้น
• Morphine 5 mg PO q 4 hr ช่วยลดความรู้สึกเหนื่อยได้; diazepam 5-10 mg/d PO ช่วยลดอาการเหนื่อยจากความวิตกกังวล

Bleeding

• หยุด NSAIDs, anticoagulant; แก้ไข coagulopathy (vit K, FFP); fluid/blood transfusion; tranexamic acid 1 gm PO tid /IV
• Bleed จากแผลใช้ผ้าชุบ adrenaline (1:1000) ให้ชุ่มและปิดทับไว้; จาก mouth/gums ล้างด้วย tranexamic acid เจือจางกับน้ำเท่าตัว
• ระยะ terminal phase ให้ปิดด้วยผ้าสีเขียวเข้มหรือสีน้ำเงินเพื่อไม่เห็นสีแดงของเลือด อาจให้ midazolam 5-10 mg IV/SC

Cough

• Moist inhalation, saline NB หรือ hypertonic saline NB ถ้ามีเสมหะมาก
• Codeine 15-30 mg PO q 4 h, dextromethorphan 30 mg PO q 4 h, Morphine 5 mg PO q 4 h
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาอาจใช้ 2%lidocaine 5 mL NB prn

Confusion & agitation

• พิจารณาแก้ไขสาเหตุ; haloperidol 1-3 mg PO q 8 hr, CPZ 25-50 mg PO, risperidone 0.5-4 mg PO bid, olanzapine 2.5 mg PO od/bid (max 20 mg/d)
• ถ้าอาการเกิดจากการให้ opioid และไม่ตองสนองต่อ neuroleptic หรือ BZD ให้พิจารณาเปลี่ยนชนิดของ opioid เริ่มขนาด 25-50% ของขนาดเดิม

Hiccough

• พิจารณารักษาสาเหตุ; simethicone, metoclopramide 10 mg PO/SC/IM q 6-8 hr, baclofen 5 gm bid, CPZ 10-25 mg q 6-8 hr

Bowel obstruction

• ในกรณีพิจารณา symptomatic tx ได้แก่ dexamethasone 16 mg/d SC/IV, metoclopramide 10-30 mg SC/IV qid, haloperidol 1-2 mg, octreotide 300-1,200 µg/24h SC infusion
• Rehydration เช่น ทำ Hypodermoclysis (SC infusion)

Itchy

• อยู่ในห้องที่อากาศเย็นสบาย อาบน้ำอุ่น (37^oC) ทา moisturizer cream ตัดเล็บสั้น หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และอาหารรสเผ็ด
• ทา 1% menthol, 1% camphor
• Cholestasis: ใส่ biliary stent, cholestyramine 4 gm PO 1-6 times/d (max 36 g/d)
• Uremia: 0.025-0.075% capcaisin cream ทา 3-5 ครั้ง/วัน
• Hodgkins lymphoma: RT/CMT, dexamethasone 4-8 mg/d, ranitidine 150 mg PO bid
• Itchy จาก opioid: paroxetine 5-20 mg/d

Dysphagia: r/o mechanical obstruction, dexamethasone 8 mg PO od

IICP: dexamethasone 16 mg/d นาน 4-5 d then 4-6 mg/d

Insomnia: รักษาสาเหตุ ตะคริว เหงื่อออกกลางคืน ข้อฝืด กลัว; BZD เช่น temazepam

Other problems เช่น malignant wound, ascites, pleural effusion, respiratory secretion, seizure, SVC syndrome, depression สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้ที่ INCTR Palliative Care Handbook

Ref: บัญชียาหลักแห่งชาติ, Rosen's Emergency Medicine (End of life), INCTR Palliative Care Handbook