Syncope & near syncope

Syncope & near-syncope

จาก Framingham Heart Study เรียงสาเหตุของ syncope ตามอุบัติการณ์ ได้ดังนี้ unknown (37%)

• Reflex-mediated syncope (21%) เช่น Vasovagal syncope อาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป มีอาการเวียนหัว หน้าซีด เหงื่อแตกนำมาก่อน เกิดจากการกระตุ้นจากความกลัว ความเครียดอย่างมาก หรือเกิดจากการยืนนานๆในที่อากาศร้อนหรือมีคนอยู่เยอะๆ; Situational syncope เกิดอาการทันทีหลังไอจาม ปัสสาวะ อุจจาระ หรือการกลืน; Carotid sinus hypersensitivity เกิดจากการกดบริเวณ carotid body (เช่นโกนหนวด หรือบางครั้งเกิดขึ้นได้เอง) แล้วกระตุ้น vagal response เกิด bradycardia และ asystole > 3 วินาที หรือเกิดการลดลงของ BP > 50 mmHg ส่วนใหญ่เกิดในผู้ชายสูงอายุ มักสงสัยในรายที่ syncope ซ้ำๆและตรวจ cardiac ปกติ
• Cardiac-related syncope (10%) เกิดจาก structural disease (AS, HOCM, PE, AMI) หรือ dysrhythmias (brady-, tachydysrhythmias เช่น torsade de pointes, Brugada syndrome, QT syndromes, catecholamine-associated polymorphic VT) ซึ่งถ้าเกิดจาก dysrhythmia มักเกิดอาการทันที โดยไม่มี prodromal symptoms
• Orthostatic syncope (9%) มักเกิดอาการหลังจากยืนภายใน 3 นาที สาเหตุเกิดจาก intravascular volume loss หรือ poor vascular tone จาก α-receptor disorder หรือเกิดจากยา แต่การตรวจพบ orthostatic change นั้นไม่มีความจำเพาะ
• Medication-induced syncope (7%) ได้แก่ erectile dysfunction drugs, antihypertensives, β-blocker, diuretic, antidysrhythmics, antipsychotic, antipakinsonism, antidepressants
• Neurologic syncope (4%) เช่น brainstem TIA, basilar artery migraine จะเกิดอาการทันทีและมีอาการนำมาก่อน เช่น diplopia, vertigo, focal neurological deficits, nausea เป็นต้น; Subclavian steal syndrome มักเกิดเมื่อออกกำลังแขน (ส่วนใหญ่มักจะข้างซ้าย) แล้วเกิดการ shunt เลือดจาก vertebrobasilar system มาเลี้ยงแขน อาจคลำ pulse แขนข้างนั้นได้เบาหรือวัด BP ได้ต่ำกว่าอีกข้าง (เพราะมี stenosis ตั้งแต่ตำแหน่ง proximal กว่า vertebral artery); Subarachnoid hemorrhage มักจะมี focal neurologic deficits, headache หรือ altered mental status ร่วมด้วย; Seizure สงสัยถ้ามีประวัติ classic aura, postictal confusion, muscle pain, head turning หรือ unusual posture
• Psychiatric disorders มักพบร่วมกับกลุ่ม vasovagal syncope และ unexplained syncope ได้แก่ GAD, MDD, panic disorder ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อย เป็น syncope หลายครั้ง มีอาการนำหลายอย่าง มีอาการ hyperventilation

ซักประวัติ “6P”

• Pre-prodromal activities: กำลังทำอะไรอยู่ ท่าอะไร
• Prodromal symptom: ซักอาการทางสมอง (ปวดหัว เห็นภาพซ้อน บ้านหมุน อ่อนแรงเฉพาะที่) หัวใจ (เจ็บหน้าอก ใจสั่น หอบเหนื่อย) หลอดเลือด (ปวดท้อง ปวดหลัง) เป็นต้น
• Predisposing factors: อายุ โรคประจำตัว ประวัติครอบครัว (sudden death) ประวัติยา
• Precipitating factor: stress, postural symptom
• Passerby witness: ซักประวัติจากผู้เห็นเหตุการณ์
• Postictal phase: ถ้า postictal > 5 นาที สงสัย seizure

ตรวจร่างกาย

• ประเมินว่าบาดเจ็บจาก syncope หรือไม่ บางครั้งมาด้วยอุบัติเหตุแต่ต้องสงสัยสาเหตุจาก syncope เช่น ล้มแต่ไม่ได้เอามือมาบัง หรือคนสูงอายุขับรถตกถนน
• วัด BP แขนสองข้าง: ถ้า BP ไม่เท่ากัน สงสัย aortic dissection หรือ subclavian steal
• วัด orthostatic hypotension: วัด BP หลังจากนอน 5 นาที วัดซ้ำหลังจากยืน ที่ 1 และ 3 นาทีแล้วพบว่า SBP ลดลง > 20 mmHg หรือ SBP < 90 mmHg
• เน้นตรวจ CVS และ NS: ตรวจ murmur (HOCM, AS), bruit, dysrhythmia, focal neurological deficit, peripheral neuropathy (แสดงถึง autonomic instability)
• PR: r/o GIB 

Investigation 

• ECG มองหา
• Dysrhythmia
• Heart block (LBBB, LAHB, LPHB, wide QRS)
• Ischemia
• Long QT interval (QTc > 470 msec) หรือ short QT interval (< 350 msec)
• WPW syndrome
• Hypertrophic cardiomyopathy
• Brugada syndrome
• Arrhythmogenic RV dysplasia
• CBC: ถ้าซีด หรือตรวจพบว่ามี GIB หรือ orthostatic hypotension
• UPT: screen ใน reproductive age
• Electrolytes: อาจมีประโยชน์กรณีที่ถ้าเกิดจาก generalized seizure จะมี  wide AG acidosis ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังชัก 1 ชั่วโมง 
• อื่นๆ เช่น BNP/pro-BNP บางการศึกษาใช้ประเมิน risk (ถ้า > 300), carotid massage นวด 5-10 วินาที (ห้ามทำถ้ามี bruit หรือมีประวัติ MI, recent stroke < 3 เดือน, VF), hyperventilation maneuver (หายใจทางปากลึกๆ 20-30 ครั้งต่อนาที 2-3 นาที)

Disposition: admit ผู้ป่วยกลุ่มที่สงสัยว่าเป็น cardiac หรือ neurologic syncope แม้ว่าจากประวัติ ตรวจร่างกาย investigation เบื้องต้นแล้วจะมีผู้ป่วยประมาณ 40% ที่เป็น unexplained syncope ให้ประเมิน risk ดังนี้

High risk criteria (CHESS F65)

ก.   Suspicious structural heart disease, esp. Hx of CHF

ข.   Hct < 30

ค.   Abnormal ECG: ความผิดปกติทุกอย่างที่ไม่ใช่ sinus rhythm

ง.   Shortness of breath

จ.   SBP < 90 

ฉ.   Family history of sudden cardiac death

ช.   Advanced age: ต้องดู cardiovascular risk ร่วมกับอายุ;  อายุ < 45 ปี ถ้าไม่มี risk factor อื่นถือว่า low risk; อายุ > 65 เป็น high risk

**syncope อื่นๆที่ต้อง admit หรือนัดติดตามอาการได้แก่ syncope ในท่า supine, syncope ขณะออกกำลัง, syncope ที่ไม่มี prodromal symptoms, ใจสั่นก่อน syncope

การตรวจเพิ่มอื่นๆได้แก่ ECG monitoring (Loop recorder สามารถทำเป็น OPD case ได้), echocardiogram (ถ้า abnormal cardiac exam หรือ ECG), stress test (exercise-induce dysrhythmia, ischemia), electrophysiology study (สงสัย conduction abnormality), CT/MRI brain, Tilt-table test (ใช้วินิจฉัย reflex-mediated syncope โดยเปลี่ยนจาก supine เป็น upright 60^o ทันทีเป็นเวลา 45 นาที), psychiatric consult (คนอายุน้อยที่ไม่มี heart disease ที่มี syncope บ่อยๆ), LQTS gene test (ใน long QT ถ้า negative โอกาสเสียชีวิตจะน้อยมาก)

การปฐมพยาบาล

• ใน vasovagal หรือ orthostatic presyncope เมื่อเริ่มมีอาการจะเป็นลม ให้จัดผู้ป่วยอยู่ในท่าที่ปลอดภัย แล้วแนะนำให้ทำ physical counterpressure maneuver (แนะนำ lower-body มากกว่า upper-body หรือ abdominal maunevers) ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 1-2 นาที ให้ขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม

(A) Leg -crossing with lower body muscle tensing (ซ้าย) หรือ squatting (ขวา) (B) Arm-tensing; ภาพจาก David G B, John T N. Syncope: Therapeutic Approaches. Journal of the American College of Cardiology. Volume 53, Issue 19, 12 May 2009, Pages 1741-1751

Ref: Tintinalli ed8th, 5 min Rosen,  The 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update to the first aid guidelines