วันเสาร์ที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2559

Pulmonary embolism

Pulmonary embolism
ประวัติ
  • Dyspnea ในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
  • Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
  • Syncope
  • Paradoxical embolism syndrome จากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก  สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้
ปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุมาก (เพิ่มตามอายุ โดยเฉพาะ 50-80 ปี), อ้วน (BMI > 35), postpartum, ประวัติ VTE, cancer (โดยเฉพาะ adenocarcinoma, metastatic CA; leukemia และ myeloma โดยเฉพาะเมื่อรักษาด้วย L-asparaginase และ thalidomide derivatives), ประวัติ thrombophilia, ประวัติ surgery/major trauma ภายใน 4 สัปดาห์, immobilization มากกว่า 2 ข้อ, bed rest > 72 ชั่วโมง, ใส่ indwelling catheter, เดินทางนาน > 6 ชั่วโมง, CHF, stroke (โดยเฉพาะใน 1 เดือนแรก), estrogen (OCP โดยเฉพาะในเดือนแรกๆ), inflammatory conditions (IBD, lupus, nephrotic)

ตรวจร่างกาย
  • Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38oC (พบได้ 10%)
  • Lung sound ส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
  • Heart sound อาจได้ยิน RV S3 หรือ split S2 with loud S2
Investigations
  • CBC, Cr, BNP, troponin
  • ABG: PaO2 ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO2 ต่ำ
  • CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
  • ECG: sinus tachycardia, RBBB, S1Q3T3, TWI V1-V4
  • D-dimer ปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10; ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
  • CTA pulmonary ต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
  • V/Q scan
  • Venous US ดู common femoral, superficial femoral, popliteal, +/- saphenous, tibial, peroneal vein
การวินิจฉัย PE
ในรายที่มาด้วยอาการและอาการแสดงที่สามารถเกิดได้จาก PE
  1. ถ้าอาการโดยรวมสงสัยหรือเข้าได้กับ PE (หรือ well score > 4) ให้ทำ CTA pulmonary หรือ V/Q scan (GFR < 60 หรือ pregnancy)
  2. ถ้ายังคิดถึง PE น้อย ให้ใช้ PERC rule พิจารณา
    • ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
    • ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
  3. ถ้า positive D-dimer ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น Doppler US (ช่วย Dx PE แต่ใช้ R/O ไม่ได้), CTA pulmonary, V/Q scan

***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไมได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan
***PERC x 2***
  • Pulse < 100/min (persist)
  • PaO2 > 94%
  • Extremities no swelling
  • Elderly < 50 yr
  • Recent surgery/trauma (no)
  • Recent VTE (no)
  • Contraceptive no use
  • Coughing up blood

Treatment
  1. Anticoagulants (ระหว่างรอทำ imaging อาจให้ anticoagulant ไปก่อนได้ถ้า pretest probability > 20%)  ได้แก่
    • UFH 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion ถ้าเป็น severe renal failure
    • Dalteparin 100 IU/kg SC every 12 h or 200 IU/kg SC OD
    • Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 h หรือ 1.5 mg/kg SC OD
    • Tinzaparin 175 IU/kg SC OD
    • Fondaparinux < 50 kg 5 mg SC OD; 50–100 kg 7.5 mg SC OD; >100 kg 10 mg SC OD ห้ามใช้ใน renal failure
    • Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21d then 20 mg PO OD
    • Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID
    • Dabigatran 150 mg PO BID
  2. Thrombolytic therapy ใน severe PE (HR/SBP > 1.0, SBP < 90 หรือ < 100 ใน HT เดิมหรือลดลง 40%, O2 sat < 95%, RV hypokinesia, RV dilatation, RVSP > 40, elevated troponin, BNP > 90, NT-proBNP > 900, D-dimer > 8000) ให้  Alteplase 100 mg IV > 2 hr และให้ UFH หรือ enoxaparin หลังให้ thrombolytic infusion
  3. ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ bleeding (อายุ > 65 ปี เสี่ยงต่อ ICH) พิจารณาให้ Catheter-directed thrombolysis หรือให้ safety dose ของ alteplase 50 mg IV > 2 hr หรือให้ tenecteplase IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s
  4. Surgical embolectomy ในผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็น large, proximal PE

Disposition
  • สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ในรายที่เป็น PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative)
  • Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU) 

Cancer ที่มี VTE แนะนำให้ใช้ anticoagulant 6 เดือน (แนะนำตัวใหม่ ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, edoxaban)

Ref: Tintinalli ed8th

1 ความคิดเห็น:

  1. เพิ่มเติม...Multipleorgan US for diagnosis PE พบว่าในคนที่สงสัย PE ร่วมกับ well score > 4 หรือ positive d-dimer ถ้าทำ US lung (subpleural infraction), cardiac (RV dilate), venous (DVT) สามารถใช้ diagnosis PE ได้มี sensitivity 90% specificity 86.2%

    ตอบลบ