วันเสาร์ที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2557

Stroke Fast Track


gotoknow.org
          โรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุความพิการที่สำคัญ ปัจจุบันพบผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดใหม่ปีละ 10-15 ล้านคนทั่วโลก โดยประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยเหล่านี้จะเสียชีวิตและอีกร้อยละ 30 จะมีความพิการหลงเหลือในระยะยาว จากการศึกษาพบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy) ภายใน 3-4.5 ชั่วโมง การให้ยาต้านเกร็ดเลือดแอสไพรินภายใน 48 ชั่วโมง การดูแลด้วยทีมสหวิชาชีพในหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) และการผ่าตัดเปิดกะโหลก (hemicraniectomy) ภายใน 48 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ ในกรณีที่มีการขาเลือดเป็นบริเวณกว้างสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราความพิการได้ ในปี พ.. 2538 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study group ได้รายงานผลการรักษาผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือด alteplase (0.9 mg/kg) ภายในเวลา 3 ชั่วโมงหลังมีอาการ เปรียบเทียบกับยาหลอกพบว่าการให้ยาดังกล่าวสามารถลดอัตราความพิการได้ถึงร้อยละ 30 เมื่อประเมินที่เวลา 3 เดือน การศึกษาต่อมาพบว่าการให้ยาดังกล่าวทางหลอดเลือดดำในช่วงระยะเวลา 3-4.5 ชั่วโมงก็สามารถลดอัตราความพิการได้เช่นกัน
      จะเห็นได้ว่าการรักษาด้วยยาฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำนั้นมีข้อจำกัดด้านเวลา เวลาที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนต่างๆจึงเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้ประสบความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ NINDS และ American Heart Association (AHA) จึงได้กำหนดกรอบเวลาเพื่อเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติดังนี้

  • Door to physician evaluation: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยแพทย์หลังจากมาถึงโรงพยาบาลภายใน 10 นาที
  • Door to stroke team notification: ทีมโรคหลอดเลือดสมองได้รับแจ้งภายใน 15 นาทีหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
  • Door to CT scan initiation: เวลาที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองหลังจากที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 25นาที
  • Door to CT scan interpretation: ภาพการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองได้รับการแปลผลนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 45 นาที
  • Door to drug (needle) time: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำหลังมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 60 นาที
  • Door to monitored bed: เวลาที่ผู้ป่วยรับตัวเข้าหอผู้ป่วยที่มีการติดตามอาการนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 180 นาที



การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy) มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนี้

ข้อบ่งชี้สำหรับผู้ที่ได้รับยาภายใน 3 ชั่วโมง
  • ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งยังสามารถตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาทได้*
  • ระยะเวลาตั้งแต่มีอาการน้อยกว่า 3 ชั่วโมง
  • อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี

ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด
  • เคยเกิดอุบัติเหตุที่ศีรษะหรือเคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองภายใน 3 เดือน
  • สงสัยว่ามีภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
  • เคยเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถกดห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน
  • เคยมีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
  • มีเนื้องอกสมอง (intracranial neoplasm) หลอดเลือดสมองผิดปกติ (AVM) หลอดเลือดสมองโป่งพอง (aneurysm)
  • เคยผ่าตัดสมองหรือไขสันหลังมาภายใน 3 เดือน
  • ความดันโลหิต Systolic > 185 มม.ปรอท หรือ Diastolic > 110 มม.ปรอท
  • มีการเสียเลือดอย่างต่อเนื่อง
  • มีภาวะเสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้ง่าย** ประกอบด้วย
    • เกร็ดเลือด < 100,000 ต่อลบ.มม.หรือ
    • ได้รับ Heparin ในช่วง 48 ชั่วโมง เป็นผลให้ aPTT ผิดปกติ หรือ
    • มีค่า INR > 1.7 หรือ PT > 15 วินาที
    • ใช้ direct thrombin inhibitors หรือ direct factor Xa inhibitors (ยกเว้นไม่ได้ใช้ยา > 48 ชั่วโมง หรือ ผลตรวจเลือดปกติ ได้แก่ aPTT, INR, platelet count, ecarin clotting time, thrombin time, factor Xa activity assays)
  • ระดับน้ำตาลในเลือด < 50 มก/ดล**
  • ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบสมองขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere)

ข้อควรละเว้นในการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Relative exclusion criteria) พิจารณาชั่งข้อดีและข้อเสีย
  • อาการของโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันทุเลาลงอย่างรวดเร็วหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย (NIHSS < 4 แต่อาจพิจารณาให้ยา ถ้าทำให้เกิดความพิการที่สำคัญเมื่อไม่ได้รับการรักษา เช่น aphasia, hemianopia, gait disturbance)
  • ผู้ป่วยที่มีอาการชักเป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
  • หญิงตั้งครรภ์
  • เคยผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงภายใน 14 วัน
  • เคยมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารหรือระบบทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
  • เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันภายใน 3 เดือนก่อน

ข้อห้ามเพิ่มเติมสำหรับการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดภายหลัง 3-4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ
  • อายุมากกว่า 80 ปี
  • โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรงมาก (NIHSS > 25)
  • กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยไม่ต้องพิจารณา INR
  • มีประวัติเป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมาก่อน
  • ระดับน้ำตาลในเลือด > 400 มก/ดล (ECASS III)

*ในผู้ป่วยที่มีอาการเป็นๆหายๆ (Prior TIA) เมื่อมาถึงรพ.ยังมีอาการอยู่ ให้นับเวลา last well seen ใน episode ครั้งสุดท้าย
**ตรวจ bedside glucose ก่อนให้ยา rt-PA; แต่ไม่จำเป็นต้องรอผลเลือดอื่นๆ ถ้าไม่ได้มีเหตุผลให้สงสัย coagulopathy
           
          ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการให้ยาชนิดนี้ในเวลา 3 ชั่วโมงคือการเกิดเลือดออกในสมองจากการศึกษาของ NINDS พบประมาณร้อยละ 6.4 (อัตราตายร้อยละ 45%) และเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 2.4 เมื่อให้ยาในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง
ขนาดของยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ Recombinant tissue activator (rt-PA) คือ 0.9 มก./กก. (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 90 มก.) โดยบริหารยาร้อยละ 10 ของขนาดยาที่คำนวณได้ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วและบริหารยาที่เหลือโดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำภายในเวลา 60 นาที (ไม่ให้ anticoagulant หรือ antiplatelet agents ภายใน 24 ชั่วโมงหลังให้ rt-PA)

รักษาให้เป้าหมาย SBP < 185 mmHg และ DBP < 110 mmHg
  • Labetalol 10-20 mg IV over 1-2 min, ให้ซ้ำได้อีก 1 ครั้ง หรือ
  • Nicardipine infusion 5 mg/h, titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าหมายแล้วให้ลดเหลือ 3 mg/h

หลังให้ยา rt-PA ให้วัด BP และ neurological check เป็นระยะๆดังนี้
  • 0-2 ชั่วโมง วัดทุก 15 นาที
  • 3-8 ชั่วโมง วัดทุก 30 นาที
  • 9-24 ชั่วโมง วัดทุก 60 นาที

ถ้า SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 105 mmHg ให้ labetalol 10 mg IV แล้ง infusion ต่อ 2-8 mg/min หรือให้ nicardipine infusion 5 mg/h, titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 5-15 นาที max 15 mg/h

ถ้ายังควบคุม BP ด้วยยาข้างต้นไม่ได้หรือ DBP > 140 mmHg ให้ sodium nitroprusside infusion 0.5-1.0 mcg/kg/min แนะนำให้ทำ arterial monitoring

อย่างไรก็ตามแม้ว่ามีหลายการศึกษาที่ยืนยันผลดีของการให้ยาละลายลิ่มเลือดในระยะเวลาไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงแต่พบว่าผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันได้รับการรักษาด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำเพียง 0-12%  ข้อจำกัดดังกล่าวเกิดจากหลายสาเหตุเช่น ผู้ป่วยมานอกเวลาปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วยมีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นเร็ว มีอาการนานกว่า 3 ชั่วโมงเมื่อทีมผู้ดูแลโรคหลอดเลือดสมองมาประเมิน ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่อาจเกิดผลเสียจากการให้ยา บุคลากรที่มีประสบการณ์ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดมีไม่เพียงพอ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองใช้เวลานาน ความดันโลหิตที่สูงมาก ผู้ป่วยสับสน วุ่นวายจึงเสียเวลาทำให้หลับก่อนการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้เวลานานในการรอผลเลือด  เพื่อเป็นการแยกแยะว่าขั้นตอนใดทำให้เกิดความล่าช้าในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันจึงมีการเสนอให้พิจารณาโดยใช้หลัก “D’s of stroke care” ดังนี้
  • Detection คือ การตระหนักว่าอาการใดเป็นอาการของโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันอย่างรวดเร็ว
  • Dispatch คือ การแจ้งเหตุและส่งการบริการการแพทย์ฉุกเฉินที่เหมาะสม
  • Delivery คือ การได้รับบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ในการวินิจฉัย การจัดการและการนำส่งอย่างรวดเร็ว
  • Door คือ มีการคัดแยกผู้ป่วยเพื่อส่งไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้
  • Data คือ มีการคัดแยกผู้ป่วย การประเมินและการจัดการอย่างรวดเร็วที่ห้องฉุกเฉิน
  • Decision คือ ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมองและเลือกวิธีการรักษา
  • Drug คือ มีการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
  • Disposition คือ มีการรับตัวเข้าหอผู้ป่วยที่มีเตียงติดตามอาการอย่างรวดเร็ว


เครื่องมือในการประเมินเบื้องต้นสำหรับประชาชน



Improving Acute Stroke Care by Acute Stroke Fast Track Protocol Implementation, research presentation

3 ความคิดเห็น:

  1. ขอบคุณค่ะ ที่รพ.เพิ่งเริ่มมีการให้ใช้ rtPA จึงมีความกังวลในการดูแลผู้ป่วยมาก ขอบคุณนะคะ

    ตอบลบ