วันอาทิตย์ที่ 19 สิงหาคม พ.ศ. 2555

Stroke Fast Track



gotoknow.org
 โรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุความพิการที่สำคัญ ปัจจุบันพบผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดใหม่ปีละ 10-15 ล้านคนทั่วโลก โดยประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยเหล่านี้จะเสียชีวิตและอีกร้อยละ 30 จะมีความพิการหลงเหลือในระยะยาว จากการศึกษาพบว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy) ภายใน 3-4.5 ชั่วโมง การให้ยาต้านเกร็ดเลือดแอสไพรินภายใน 48 ชั่วโมง การดูแลด้วยทีมสหวิชาชีพในหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) และการผ่าตัดเปิดกะโหลก (Hemicraniectomy) ภายใน 48 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ ในกรณีที่มีการขาเลือดเป็นบริเวณกว้างสามารถลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราความพิการได้ ในปีพ.. 2538 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study group ได้รายงานผลการรักษาผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือด Alteplase (0.9 mg/kg) ภายในเวลา 3 ชั่วโมงหลังมีอาการ เปรียบเทียบกับยาหลอกพบว่าการให้ยาดังกล่าวสามารถลดอัตราความพิการได้ถึงร้อยละ 30 เมื่อประเมินที่เวลา 3 เดือน การศึกษาต่อมาพบว่าการให้ยาดังกล่าวทางหลอดเลือดดำในช่วงระยะเวลา 3-4.5 ชั่วโมงก็สามารถลดอัตราความพิการได้เช่นกัน การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ(Fibrinolytic therapy) มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนี้
ข้อบ่งชี้สำหรับผู้ที่ได้รับยาภายใน ชั่วโมง

·        ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลับ ซึ่งสามารถตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาทได้
·        ระยะเวลาตั้งแต่มีอาการน้อยกว่า 3 ชั่วโมง
·        อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี
ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด
·        เคยเกิดอุบัติเหตุที่ศีรษะหรือเคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองภายใน 3 เดือน
·        สงสัยว่ามีภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
·        เคยเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถกดห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน
·        เคยมีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
·        ความดันโลหิต Systolic > 185 มม.ปรอท หรือ Diastolic > 110 มม.ปรอท
·        มีการเสียเลือดอย่างต่อเนื่อง
·        มีภาวะเสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้ง่าย ประกอบด้วย
o   เกร็ดเลือด < 100,000 ต่อลบ.มม.หรือ
o   ได้รับ Heparin ในช่วง 48 ชั่วโมง เป็นผลให้ aPTT ผิดปกติ หรือ
o   มีค่า INR > 1.7 หรือ PT > 15 วินาที
·        ระดับน้ำตาลในเลือด < 50 มก/ดล
·        ตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบสมองขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง (hypodensity > 1/3 cerebral hemisphere)
ข้อควรละเว้นในการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Relative exclusion criteria)
·        อาการของโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันทุเลาลงอย่างรวดเร็วหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย
·        ผู้ป่วยที่มีอาการชักเป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
·        เคยผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงภายใน 14 วัน
·        เคยมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารหรือระบบทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน
·        เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันภายใน เดือนก่อน
ข้อห้ามเพิ่มเติมสำหรับการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดภายหลัง 3-4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ
·        อายุมากกว่า 80 ปี
·        โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรงมาก (NIHSS>25)
·        กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยไม่ต้องพิจารณา INR
·        มีประวัติเป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมาก่อน



ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการให้ยาชนิดนี้ในเวลา 3 ชั่วโมงคือการเกิดเลือดออกในสมองจากการศึกษาของ NINDSพบประมาณร้อยละ 6.4 และเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 2.4 เมื่อให้ยาในช่วง 3-4.5 ชั่วโมง ขนาดของยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ Recombinant tissue activator (rt-PA) คือ 0.9 มก./กก. (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 90 มก.) โดยบริหารยาร้อยละ 10 ของขนาดยาที่คำนวณได้ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วและบริหารยาที่เหลือโดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำภายในเวลา 60 นาที

จะเห็นได้ว่าการรักษาด้วยยาฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำนั้นมีข้อจำกัดด้านเวลา เวลาที่ใช้ในการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนต่างๆจึงเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้ประสบความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ NINDS และ American Heart Association (AHA) จึงได้กำหนดกรอบเวลาเพื่อเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติดังนี้
  • Door to physician evaluation: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยแพทย์หลังจากมาถึงโรงพยาบาลภายใน 10 นาที
  • Door to stroke team notification: ทีมโรคหลอดเลือดสมองได้รับแจ้งภายใน 15 นาทีหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
  • Door to CT scan initiation: เวลาที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองหลังจากที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 25นาที
  • Door to CT scan interpretation: ภาพการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองได้รับการแปลผลนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 45 นาที
  • Door to drug (needle) time: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำหลังมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 60 นาที
  • Door to monitored bed: เวลาที่ผู้ป่วยรับตัวเข้าหอผู้ป่วยที่มีการติดตามอาการนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 180 นาที

            อย่างไรก็ตามแม้ว่ามีหลายการศึกษาที่ยืนยันผลดีของการให้ยาละลายลิ่มเลือดในระยะเวลาไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงแต่พบว่าผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันได้รับการรักษาด้วยการฉีดยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำเพียง 0-12%  ข้อจำกัดดังกล่าวเกิดจากหลายสาเหตุเช่น ผู้ป่วยมานอกเวลาปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วยมีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นเร็ว มีอาการนานกว่า 3 ชั่วโมงเมื่อทีมผู้ดูแลโรคหลอดเลือดสมองมาประเมิน ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่อาจเกิดผลเสียจากการให้ยา บุคลากรที่มีประสบการณ์ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดมีไม่เพียงพอ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองใช้เวลานาน ความดันโลหิตที่สูงมาก ผู้ป่วยสับสน วุ่นวายจึงเสียเวลาทำให้หลับก่อนการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ใช้เวลานานในการรอผลเลือด  เพื่อเป็นการแยกแยะว่าขั้นตอนใดทำให้เกิดความล่าช้าในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันจึงมีการเสนอให้พิจารณาโดยใช้หลัก “D’s of stroke care” ดังนี้
-      Detection คือ การตระหนักว่าอาการใดเป็นอาการของโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันอย่างรวดเร็ว
-      Dispatch คือ การแจ้งเหตุและส่งการบริการการแพทย์ฉุกเฉินที่เหมาะสม
-      Delivery คือ การได้รับบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ในการวินิจฉัย การจัดการและการนำส่งอย่างรวดเร็ว
-      Door คือ มีการคัดแยกผู้ป่วยเพื่อส่งไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดได้
-      Data คือ มีการคัดแยกผู้ป่วย การประเมินและการจัดการอย่างรวดเร็วที่ห้องฉุกเฉิน
-      Decision คือ ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญโรคหลอดเลือดสมองและเลือกวิธีการรักษา
-      Drug คือ มีการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
-      Disposition คือ มีการรับตัวเข้าหอผู้ป่วยที่มีเตียงติดตามอาการอย่างรวดเร็ว
เครื่องมือในการประเมินเบื้องต้นสำหรับประชาชน
video


video
Improving Acute Stroke Care by Acute Stroke Fast Track Protocol Implementation, research presentation










1 ความคิดเห็น: