วันจันทร์ที่ 17 เมษายน พ.ศ. 2560

Acute stroke

Acute stroke

Stroke คือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น
  1. Ischemic stroke (87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
  2. Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)
ความรู้พื้นฐานที่ต้องมีได้แก่ เรื่อง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทำให้เราสามารถระบุได้ว่าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด (ดูเรื่อง stroke syndrome)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)
    • บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง) เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitations เป็นต้น
  • เวลาที่เป็น (last well seen) และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น
    • อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือ hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือ hypoperfusion
    • ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
    • ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
    • ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke
  • พยายามวินิจฉัยแยก stroke mimic เช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
  • ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)
Ix:
  • CT brain NC เพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI head มี sensitivity ด้อยกว่า CT ในการดู hemorrhage แต่ดีกว่าในการดู infraction อาจเลือกทำในกรณีสงสัย hemorrhage น้อย
  • Perfusion studies (perfusion CT, MRI) อาจทำในรายที่ onset ไม่ชัดเจนหรือมาหลัง 4.5 ชั่วโมง เพื่อดูขนาดของ penumbra area เพื่อช่วยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม
  • CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, DTX; ECG
Tx:
  • ประเมิน ABC, O2 saturation, IV access, ECG monitoring
  • ถ้า last well seen < 4.5 ชั่วโมง ให้ activated stroke fast track (ดูเรื่อง stroke fast track)
    • ในผู้ป่วยที่มีอาการเป็นๆหายๆ (Prior TIA) เมื่อมาถึงรพ.ยังมีอาการอยู่ ให้นับเวลา last well seen ใน episode ครั้งสุดท้าย
  • แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่
    • Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
    • Hypoxemia: O2 supplement ในรายที่ O2 sat < 94%
    • Hyperpyrexia: ให้ acetaminophen, รักษา infection
    • Hypertension: ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220, DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมง; ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง)
    • Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL
  • Aspirin 325 mg PO แนะนำให้ใน 24-48 ชั่วโมง (อาจรอทำ swallowing studies ก่อนเพื่อหลีกเลี่ยง aspiration)
  • NPO, strict bedrest, ยกศีรษะสูง 15-30o
  • Admit stroke unit


Transient Ischemic Attack (TIA)
  • คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
  • ABCD3- I Score (เดิมใช้ ABCD2 Score ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน
  • Age > 60 y = 1 แต้ม 
  • BP > 140/90 mmHg = 1 แต้ม  
  • Clinical features: speech impairment = 1 แต้ม, unilateral weakness = 2 แต้ม 
  • Duration: 10-59 นาที = 1 แต้ม, > 60 นาที = 2 แต้ม 
  • Diabetes = 1 แต้ม 
  • Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แต้ม 
  • Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แต้ม, acute DWI hyperintensity = 2 แต้ม 
  • ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIA เพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
  • Tx: dipyridamole plus aspirin (1st line); anticoagulant มีบทบาทใน atrial fibrillation แต่ไม่แนะนำให้ใน 48 ชั่วโมงแรก เพราะเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic transformation ใน acute stroke


Special populations
  • Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O2, hydration, pain control) ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusion ใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
  • Young adults (15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection (20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic event จาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous stroke ในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
  • Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือ drug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6 สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น