Emergency Department Crowding
บทความนี้ดัดแปลงมาจาก Improving Patient Flow and Reducing Emergency
Department Crowding โดย Megan McHugh, PhD และคณะ เนื่องจากปัญหานี้พบได้ทั่วไปในรพ.รัฐบาลทั่วประเทศมีคนไข้ล้นรพ.เกินกว่าที่จะรับได้ และในรพ.ขนาดใหญ่จะมีปัญหาเรื่องที่ผู้ป่วยในต้องรอเตียงที่ห้องฉุกเฉินเป็นเวลานาน
ปัญหาผู้ป่วยล้นห้องฉุกเฉินทำให้ต้องส่งผู้ป่วยไปยังรพ.ที่ไกลกว่าเดิม
การที่ปัญหาผู้ป่วยล้นห้องฉุกเฉินจำเป็นต้องได้รับการบริหารจัดการเป็นอันดับแรกๆก็เพราะว่า
1.
ผลต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วย
เพราะปกติสภาพการทำงานในห้องฉุกเฉินก็มีความเครียดและมีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว
และการที่มีผู้ป่วยจำนวนมากจึงเป็นความเสี่ยงให้เกิดความผิดพลาดที่มากขึ้น
ผู้ป่วยต้องรอพบแพทย์นานขึ้น ผู้ป่วยต้องนอนรอเตียงยู่ที่ห้องฉุกเฉินนานขึ้น
รถฉุกเฉินต้องเปลี่ยนไปส่งผู้ป่วยไปยังรพ.ที่ไกลกว่าเดิม
2.
ผลทางการเงิน ผู้ป่วยส่วนหนึ่งกลับก่อนเพราะรอตรวจไม่ไหว
ทำให้เกิดการสูญเสียรายได้ของรพ. และการที่รถฉุกเฉินต้องเปลี่ยนไปส่งผู้ป่วยไปยังรพ.ที่ไกลกว่าเดิมทำให้เกิดค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น
และรพ.ไม่สามารถรับ refer ผู้ป่วยจากรพ.อื่นได้ อาจทำให้เกิดปัญหาทางกฎหมายได้
3.
ผลต่อชื่อเสียงของรพ. ซึ่งห้องฉุกเฉินเปรียบเสมือนหน้าตาของรพ.
มีความคาดหวังของชุมชนต่อรพ.ว่าในภาวะฉุกเฉินหรือในขณะที่มีภัยพิบัติ
รพ.จะสามารถปกป้องและให้การดูแลชุมชนได้ นอกจากนั้นแพทย์หรือคลินิกยังส่งผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเหตุผลต่างๆ
เช่น นอกเวลาทำงาน โรคมีความซับซ้อนหรือมีปัญหาด้านการเงิน เป็นต้น
จากงานวิจัยเรื่องผู้ป่วยล้นห้องฉุกเฉินในหลายปีที่ผ่านมา
ทำให้สรุปได้ว่าการแก้ปัญหานี้โดยทำให้เกิดความลื่นไหลในกระบวนการดูแลผู้ป่วยเกิดขึ้น
ไม่ใช่เฉพาะในห้องฉุกเฉินแต่รวมถึงทั้งระบบในรพ.
Patient Flow Team
จุดสำคัญของความสำเร็จในการแก้ปัญหานี้ก็คือการตั้งทีมจากสหสาขาวิชาขึ้นมา
ซึ่งจะทำให้เกิดแนวคิดและความรู้ที่หลากหลาย ทีมควรจะมีการประชุมกันอย่างสม่ำเสมอ
เช่นสัปดาห์ละครั้ง
สมาชิกทีมประกอบด้วย
·
ผู้นำทีม (Day-to-day leader) เป็นคนที่สามารถสื่อสารกับทุกคนได้และมีอำนาจเพียงพอในการทำสิ่งต่างๆ มีความรับผิดชอบในการคอยดูว่าภารกิจแต่ละอย่างสำเร็จในเวลาที่ต้องการหรือไม่
กระตุ้นให้แรงจูงใจทีมเวลาทำงาน เป็นคนที่ต้องมีเวลาให้กับภารกิจอย่างพอเพียง
·
ฝ่ายบริหาร (Senior hospital leader)
มีอำนาจสั่งการ
ช่วยเหลือเวลามีปัญหาเกิดขึ้นเช่นกับหัวหน้าแผนกต่างๆ และสามารถช่วยเหลืออนุมัติทรัพยากรที่จำเป็นต่อภารกิจได้
·
ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน (Technical leader) คือคนที่สามารถให้ความช่วยเหลือเฉพาะเรื่องได้ เช่น ถ้าภารกิจเกี่ยวกับการเปลี่ยน
electronic medical record ก็ต้องได้ฝ่าย IT มาช่วย หรือภารกิจในการทำ fast track ก็อาจต้องอาศัยพยาบาลที่รู้กระบวนการตั้งแต่
admission ถึง discharge เป็นต้น
·
ตัวแทนจากแผนกต่างๆที่เกี่ยวข้องกับภารกิจนั้นๆ
·
อื่นๆ ได้แก่ แพทย์ฉุกเฉิน พยาบาลฉุกเฉิน เจ้าหน้าที่ฝ่ายสนับสนุน (เสมียน ลงทะเบียน) ฝ่ายวิเคราะห์ข้อมูล
CEO เองไม่จำเป็นต้องลงมาเป็นผู้นำกลุ่ม
แต่สามารถให้การสนับสนุนทีมทั้งการพูดให้ความสำคัญและอนุมัติทรัพยากรต่างๆ
Measuring ED Performance
ขั้นตอนการเก็บข้อมูลประกอบด้วย
การเก็บข้อมูล (Data generation) เมื่อจะเริ่มทำการเก็บข้อมูล
(เช่นจาก medical record) มีสิ่งที่ต้องระวังคือ
ให้ระวังเรื่อง definition เหตุผลของการเก็บข้อมูล
ความร่วมมือในการบันทึกข้อมูล ความถูกต้องของข้อมูล เพราะฉะนั้นต้องมีการตรวจสอบข้อมูลที่ได้เป็นระยะๆ
เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง มีการอธิบายข้อเท็จของข้อมูล (Data
abstraction) และมีการรายงานข้อมูล (Data reporting)
ในการพัฒนาคุณภาพนั้นไม่มีใครที่รู้ปัญหาดีกว่าคนในระดับปฏิบัติงาน
เพราะฉะนั้นผู้นำทีมต้องแสดงให้เห็นว่าคาดหวังให้ทีมในส่วนปฏิบัติงานสามารถเห็นตัวแปรต่างๆได้เอง
สามารถวัดคุณภาพ และรายงานผลได้เอง
ปัจจัยที่ส่งผลให้มีการเก็บข้อมูล
เพราะข้อมูลนั้น…
·
มีการรับรองคุณภาพ (Regulator/Accreditations)
เช่น fibrinolytic ต้องให้ใน 30 นาทีเมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิน ก็ต้องมีการเก็บข้อมูลตรงจุดนี้
·
มีภารกิจในการเพิ่มผลกำไรหรือเพื่อพัฒนาคุณภาพตามแผนของรพ.
หรือเพื่อให้ได้หนังสือรับรอง หรือเพื่อให้ได้รางวัลต่างๆ ซึ่งรพ.จะได้ประโยชน์เมื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานกับรพ.อื่น
(benchmark)
·
มีวงจรควบคุมคุณภาพ (Plan-Do-Check-Act) เป็นส่วนหนึ่งของแผนนั้นๆ จึงต้องมีการเก็บข้อมูลในการทำ PDCA ใน small-scale ก่อนที่จะทำเป็น full-scale ซึ่งข้อนี้สัมพันธ์กับการตั้งทีมเพื่อพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยที่สุดซึ่งจะได้กล่าวต่อไป
ตัวอย่างการคุณภาพที่รพ. (USA) ต้องรายงานผล (Medicare's
Hospital Compare Web site) ในปัจจุบันเช่น
o
Use of Brain Computed Tomography (CT) in the
Emergency Department (ED) for Atraumatic Headache
o Head CT Scan
Results for Acute Ischemic Stroke or Hemorrhagic Stroke Patients Who Received
Head CT Scan Interpretation Within 45 minutes of Arrival
o Troponin Results
for ED Acute Myocardial Infarction (AMI) Patients or Chest Pain Patients
(with Probable Cardiac Chest Pain) Received Within 60 minutes of Arrival
o Median Time to
Pain Management for Long Bone Fracture
o Patient Left
Before Being Seen
o Door to
Diagnostic Evaluation by a Qualified Medical Professional
o Median Time
from ED Arrival to ED Departure for Discharged ED Patients
o Median Time
from ED Arrival to ED Departure for Admitted ED Patients
o
Admit Decision Time to ED Departure Time for
Admitted Patients
|
Identifying Strategies
เมื่อมีทีมปฏิบัติงานและข้อมูลแล้ว
ขั้นต่อไปก็คือการวางแผนว่าจะทำอย่างไรเพื่อลดความแออัดในห้องฉุกเฉิน ควรให้เวลาในขั้นตอนนี้อย่างเพียงพอเพราะว่าการวางแผนที่ดีจะช่วยประหยัดเวลาในระยะยาวมากกว่าการที่ต้องมาปรับเปลี่ยนภายหลัง
·
วิเคราะห์ว่าอะไรคือตัวกีดขวางในกระบวนการดูแลผู้ป่วย เช่น ลงทะเบียนช้า? Triage ช้า? ผล lab ได้ช้า?
รอปรึกษาแพทย์เฉพาะทางนาน? เตียงเต็ม? การระบุปัญหาอาจจะใช้ข้อมูลที่รวบรวมมา
ใช้เครื่องมือทางการจัดการ (Lean, Six sigma) แผนผังกระบวนงาน
(Process mapping) มาช่วย
·
ดูตัวอย่างการพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยจากรพ.อื่นๆหรือดูข้อมูล online ต่างๆอาทิเช่น
o The Urgent Matters Toolkit http://urgentmatters.org/toolkit.
o American Hospital Association
(AHA) Hospitals in Pursuit of Excellence http://www.hpoe.org/.
o Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) Innovations Exchange http://www.innovations.ahrq.gov/.
o Institute for Healthcare
Improvement (IHI) http://www.ihi.org.
o Emergency Nurses Association (ENA)
http://www.ena.org.
o American College of Emergency
Physicians (ACEP) http://www.acep.org/.
|
·
พิจารณาทรัพยากรที่มี
หลังจากตั้งเป้าหมายแล้วต้องมองตามความเป็นจริงว่าอะไรที่ทำได้บ้าง
ที่ทำไม่ได้เพราะขาดทรัพยากรอะไร เช่น ขาดคน ขาดความรู้ ขาดงบประมาณ การให้ข้อมูลแก่ผู้บริหารว่าการพัฒนาที่เกิดขึ้นจะมีประโยชน์ต่อรพ.อย่างไร มีผลต่อผลกำไรของรพ.ที่มากขึ้นอย่างไร จะทำให้ได้รับความช่วยเหลือจากผู้บริหารได้ง่ายขึ้น
·
การเลือกว่าจะวางแผนการอย่างไร อาจจะเลือกคนเดียวหรือผ่านการระดมสมองของกลุ่ม
วิธีการเลือกแบ่งเป็น 2 แบบ
o
Top-down strategy
selection ระดับหัวหน้าเป็นคนเลือก
o
Bottom-up strategy
selection ใช้เครื่องมือทางการจัดการ เช่น Lean มาช่วยจัดการ
Preparing to Launch
เมื่อเลือกแผนการเรียบร้อยแล้ว
การนำแผนไปใช้ก็ต้องวางขั้นตอน (Implementation
plan) ให้ชัดเจน มีเอกสารเกี่ยวกับเป้าหมาย ทรัพยากร งบประมาณ
การวัดคุณภาพ ประกอบไปด้วย 4 ขั้นตอนดังนี้
1.
วางเป้าหมายและแผนการ ยกตัวอย่างแบบย่อเช่น
ปัญหา: ปี 2007 มีคนไข้ไม่รอตรวจ 3.5% เป็นคนไข้กลุ่ม ESI
3 ถึง 75% คนไข้กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่รอตรวจนานที่สุด
|
เป้าหมาย: เร่งการดูแลคนไข้ ESI 3 เพื่อให้อัตราการ
walk out ลดลง 25% และเวลาในการรอพบแพทย์
< 60 นาที คาดว่าทำได้ใน 3 เดือน
โดยเริ่มตั้งแต่ 8/4/09 ซึ่งควรสำเร็จก่อน 10/9
|
แผนการ: คนไข้ ESI
3 ที่เกิดปัญหาแยกย่อยเป็น 1) มาด้วยปวดท้อง
ปัญหาทางสูติกรรม 2) คนไข้ที่มาระหว่าง 16.00-23.00 จึงวางแผน 2
อย่างคือ
1.
ให้มีแพทย์ที่จุด triage ระหว่าง 16.00-24.00 โดยคนไข้ที่มาด้วยปัญหาปวดท้องหรือสูติกรรม
ให้พบแพทย์ที่จุด triage ก่อนเพื่อประเมินและสั่งการตรวจเพิ่มเติม
2.
ให้ย้ายคนไข้กลุ่มนี้ไปที่ OPD ศัลยกรรม (เพราะ OPD
ศัลยกรรมปิดหลัง 16.00 น.) ให้ผู้ช่วยแพทย์ดูแลโดยประสานกับแพทย์ที่จุด triage
· ให้แม่บ้านทำความสะอาดบริเวณ
OPD ศัลยกรรม
· ED รับผิดชอบในการจัดหาอุปกรณ์จำเป็นที่ต้องใช้
· ED จัดหาพยาบาลคอยช่วยเหลือคนไข้บริเวณนี้
การรักษาติดต่อกับแพทย์ที่จุด triage
· ให้มีพนักงานรักษาความปลอดภัยตลอดเวลา
· แจ้งแผนการให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องทราบ
·
เมื่อเริ่มแผนงานให้เก็บข้อมูล ทบทวน และมีกระบวนการ feedback
|
2.
ขั้นตอนการทำงาน ยกตัวอย่างแบบย่อเช่น
สมาชิกทีม
|
||
ชื่อ
|
แผนก
|
บทบาท
|
Summer
|
Emergency
|
Project director
|
Winter
|
Administration
|
Senior leader
|
Autumn
|
Emergency
|
Nurse, quality manager
|
Spring
|
IT
|
System Analyst
|
ปัญหาที่คาดว่าจะพบ: การขอใช้พื้นที่ OPD ศัลยกรรม,
ต้องการคนเพิ่ม ได้แก่แพทย์ พนักงานเคลื่อนย้าย
|
||
ขั้นตอนการทำงาน
|
||
กิจกรรม
|
คนรับผิดชอบ
|
กำหนด
|
ติดต่อขอใช้พื้นที่ OPD ศัลยกรรม
|
Summer
|
3/1/09
|
จ้างแพทย์ พยาบาล
ผู้ช่วยเพิ่ม
|
Summer
|
4/1/09
|
ซื้ออุปกรณ์ที่จำเป็นเพิ่ม
|
Summer
|
6/1/09
|
ติดต่อแม่บ้าน/ยาม
|
Summer
|
6/1/09
|
เขียน policy สำหรับแพทย์
|
Summer, Autumn
|
6/1/09
|
นิเทศงานพยาบาลและเจ้าหน้าที่
|
Autumn
|
6/1/09
|
Communication strategy
|
||
บอกใคร
|
บอกอะไร
|
ใครรับผิดชอบ
|
Administration
|
Implementation
plan, policies, procedures, timelines
|
Summer
|
ED physician, nurse
|
Implementation
plan, policies, procedures, timelines, expectations
|
Autumn
|
Support staff
|
Implementation
plan, policies, procedures, timelines, expectations
|
Summer
|
หลังจากวางแผน (Plan) ให้เริ่มจาก small-scale
ก่อนเช่น เริ่ม 1 วัน/สัปดาห์
(Do) ทำการเก็บข้อมูล (Check) พิจารณาดูว่าจะทำเป็น
full-scale หรือไม่ (Act)
3.
ประมาณเวลาและค่าใช้จ่าย
ประมาณเวลาที่ใช้
|
||||
บทบาท
|
ชื่อ
|
ชม./สัปดาห์
|
จำนวนสัปดาห์
|
รวมเวลาที่ใช้
|
บริหาร
|
13
|
|||
อบรมงาน
|
35
|
|||
จัดระบบลงทะเบียน
|
4
|
|||
วิเคราะห์ข้อมูล
|
13
|
|||
ทรัพยากรที่ต้องใช้
|
|
ทรัพยากร
|
ประมาณค่าใช้จ่าย
|
เตียงตรวจภายใน
|
12,000 บาท
|
กั้นบริเวณสำหรับแพทย์ที่จุด
triage
|
8,000 บาท
|
ค่าแพทย์+เจ้าหน้าที่
|
300,000 บาท
|
การอนุมัติจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
|
|||
ชื่อ
|
ประเด็น
|
เวลาที่ส่งเรื่องขอ
|
เวลาที่ได้รับอนุมัติ
|
ฝ่ายบริหาร
|
ขอใช้ OPD ศัลยกรรม
|
2/11/09
|
2/11/09
|
แผนกศัลยกรรม
|
ขอใช้ OPD ศัลยกรรม
|
2/11/09
|
2/11/09
|
ฝ่ายควบคุมการติดเชื้อ
|
ขอใช้ OPD ศัลยกรรม
|
2/11/09
|
2/11/09
|
4.
การวัดผล
เวลาที่มาถึง ED – เวลาที่ออกจาก ED:
Admitted patients
|
เวลาที่มาถึง ED – เวลาที่ออกจาก ED:
Discharged patients
|
เวลาที่ให้ admit – เวลาที่ออกจาก ED
|
จำนวนคนไข้ไม่รอตรวจ
|
เวลาที่มาถึง ED – เวลาที่ได้พบแพทย์
|
.เมื่อได้แผนทั้งหมดแล้ว
แนะนำให้นำแผนให้ฝ่ายบริหารและหัวหน้าแผนกต่างๆเพื่อที่จะได้ทราบว่าทีมกำลังดำเนินการอะไรอยู่
รู้กำหนดเวลาการทำงาน งบประมาณและทรัพยากรที่ต้องใช้
Facilitating Change, Anticipating Challenges
เครื่องมือที่ช่วยลดความขัดแย้งเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเช่น
·
การที่ได้รับการสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชาหรือผู้ใหญ่ในองค์กรทำให้เกิดความพัฒนาความร่วมมือและปฏิบัติตามอย่างดี
Culture change ó Constant
reinforcement of the strategy by leaders
|
·
ใช้วิธีจูงใจหรือใช้ Lean process มาช่วยให้เห็นความสูญเปล่าในกระบวนการทำงาน
ให้เห็นคุณค่าของการเปลี่ยนแปลง ให้ความรู้ ความเข้าใจ
Staff
resistance, culture change, lack of staffing resources ó Lean
|
·
เลือกพนักงานที่เต็มใจ
ปรับตัวและสามารถทำตามแผนงานใหม่ได้ดีมาเป็นตัวแทนทดลองปฏิบัติงาน
และจะช่วยโน้มน้าวพนักงานคนอื่นในภายหลังได้อีกด้วย
·
การเก็บข้อมูลอย่างมีประสิทธิภาพทำให้เห็นปัญหาได้อย่างชัดเจน
และยังแสดงให้เห็นผลของการเปลี่ยนแปลงได้อีกด้วย
Lack
of staffing resources, Staff resistance Robust data collection
|
·
การประเมินความต้องการทรัพยากรตามความเป็นจริง
ไม่ใช่การย้ายทรัพยากรที่จำเป็นของจุดอื่นมาใช้แทน
·
การให้เวลาในการศึกษาอบรมอย่างเพียงพอ
ช่วยให้เกิดความเข้าใจกระบวนการทำงานใหม่อย่างชัดเจนจะช่วยประหยัดเวลาในระยะยาว
และยังช่วยลดการต่อต้านที่เกิดขึ้น
ทั้งจากปริมาณงานที่มากขึ้นหรือการต้องเปลี่ยนจากกระบวนการทำงานที่คุ้นเคยอีกด้วย
Staff resistant ó Staff
education
|
·
ผู้นำทีมต้องติดต่อสื่อสารกับพนักงานอยู่เสมอ เพื่อปรับแต่ง
แก้ไขรายละเอียดแผนงาน
Staff resistant ó Post-implementation
adjustments reflecting
|
Sharing Results
แบ่งปันผลการดำเนินงานสู่ภายในและภายนอกโรงพยาบาล
เป็นการสร้างวัฒนธรรมความโปร่งใสและเปิดเผยขององค์กร
และยังมีส่วนช่วยกระตุ้นการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกด้วย ภายนอกรพ.เช่น สัมมนา เขียนผลงานลงวารสาร
หนังสือพิมพ์ blog website ของสมาคมต่างๆเป็นต้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น