วันอาทิตย์ที่ 25 พฤศจิกายน พ.ศ. 2555

Contrast Induced Nephropathy (CIN)

นิยามก็คือหลังจากให้ IV contrast media (CM) ภายใน 3 วัน แล้ว renal function ลดลง (Cr เพิ่ม > 25% หรือ 0.5 mg/dl) โดยไม่ได้เป็นจากสาเหตุอื่น

กลุ่มที่มีเสี่ยงต่อ CIN ได้แก่
  • ผู้ป่วยที่มี eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 ก่อนให้ intra-arterial CM (ใช้ CKD-EPI equation พบว่าแม่นยำที่สุด)
  • ผู้ป่วยที่มี eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 ก่อนให้ intravenous CM
  • โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นร่วมด้วยได้แก่
o   Diabetic nephropathy
o   Dehydration
o   CHF (NYHA gr. 3-4) และ low EF
o   Recent MI (< 24 h)
o   IABP
o   Peri-procedural hypotension
o   Low Hct
o   อายุ > 70 ปี
o   ได้ nephrotoxic drugs ร่วมด้วย
  • สงสัยว่ามี acute renal failure
  • Procedure-related ได้แก่ intra-arterial CM, high osmolality agents, large doses of CM, multiple CM administrations within a few days

 ใน Emergency setting ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ CIN ให้พิจารณาดังนี้
  • ให้พิจารณาว่ามี imaging method อื่นที่ไม่ต้องให้ iodine-based CM หรือไม่
  • เลือก low หรือ iso-osmolar CM ใช้ CM ในขนาดที่น้อยที่สุด (dose CM = 5 x BW/sCr [max 300 mL])
  • ให้ NaHCO3 154 mEq/l in 5DW rate 3 ml/kg/h 1 ชั่วโมงก่อนให้ CM และ 1 ml/kg/h  6 ชั่วโมงหลังให้ CM หรือให้ NSS 1.0-1.5 ml/kg/h IV ทันที (ปกติให้ 12 ชม.ก่อนถึง 12 ชม.หลังให้ CM) และตรวจ eGFR ซ้ำในอีก 48-72 ชั่วโมง
  • กรณีเร่งด่วนไม่สามารถรอผลเลือดได้ ให้การรักษาเหมือนกลุ่มที่เสี่ยงต่อ CIN โดยให้ volume expansion
  • NAC 600 mg PO bid x 4 doses (level 2D) แม้ว่าข้อมูลประโยชน์ในการป้องกัน CIN ไม่ชัดเจนและไม่สอดคล้องกันในหลายๆงานวิจัย แต่ใน PO NAC โอกาสพบผลข้างเคียงน้อยและราคาถูกจึงแนะนำให้ใช้ในการป้องกัน CIN อยู่ (KDIGO 2012)
  • การหยุดยาที่อาจจะเป็น nephrotoxicity ได้แก่ loop diuretics, NSAIDs, aminoglycoside, amphotericin B ต้องพิจารณาถึงประโยชน์และโทษโดยปรึกษากับแพทย์เจ้าของไข้ก่อน
  • ในผู้ป่วยที่จะไปทำ PCI มีการให้ high-dose statin therapy (rosuvastatin 40 mg on admission then 20 mg/d) ใน statin-naïve patient (PRATO-ACS study 2014) และการทำ remote ischemic preconditioning and renoprotection 

***ในข้อมูลปัจจุบันยังไม่มีพบว่ามียาใดที่ได้รับการพิสูจน์ว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของ CIN ได้ (รวมถึง NAC ด้วย) และการทำ hemodialysis ทันทีภายหลังที่ได้รับ CM สามารถกำจัด CM ออกจากร่างกายได้แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกัน CIN

***ในผู้ป่วย emergency ที่กิน metformin ที่ได้รับ iodine-based CM ให้หยุด metformin 48 ชั่วโมง

 Ref: Contrast induced nephropathy: ESUR 2011
เขียนโดย ที่

2 ความคิดเห็น:

  1. รังสฤษฎ์ รังสรรค์ (EP note)29 พฤศจิกายน 2555 เวลา 15:45

    แต่ใน KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, march 2012 ยังแนะนะ NAC 600 mg PO bid x 4 doses แม้ว่าข้อมูลประโยชน์ในการป้องกัน CIN ไม่ชัดเจนและไม่สอดคล้องกันในหลายๆงานวิจัย แต่ใน PO NAC โอกาสพบผลข้างเคียงน้อยและราคาถูกจึงแนะนำให้ใช้ในการป้องกัน CIN อยู่

    ตอบลบ
  2. Tawanmai17 ตุลาคม 2556 เวลา 20:25

    Thank you for such helpful details ka

    ตอบลบ

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)