ดู: ตำแหน่ง hip (external/internal rotate, adduction/abduction), shortening, skin, muscle, greater trochanter (Bryant’s line > 5 cm (เส้นที่ลากจากแนวดิ่งของ ASIS ไปยัง greater tuberosity))
คลำ: ASIS, anterior hip capsule (2 cm distal ต่อ midinguinal point), greater toberosity, deep buttock (sciatica notch), SI joint
ขยับ-วัด: leg length or SMD (spino-malleolar distance; ASIS ไปยัง medial malleolus), thigh/caif circumference
Special test
• Anvil’s test: ทุบส้นเท้าเพื่อดูว่ารับน้ำหนักได้หรือไม่
• Patric’s sign (sign of 4): flexion-abduction-external rotation ตรวจ SI joint
• Pelvic compression test: กด iliac crest สองข้างขณะนอนหงาย และกดขณะนอนตะแคง; SI strain or fx
• SLRT: นอนหงายกดเข่าและยกส้นเท้าขึ้น ปกติได้ 90° ถ้า disc herniated ได้ < 70°(pain > 70° มักจะเป็น lumber/SI joint pain)
o Stress เพิ่มเช่น ลดขาลง 10-15° แล้ว dorsiflexion ข้อเท้า; internal rotate ข้อสะโพก; foreward flexion คอ; กด popliteal fossa; หรืองอเข่าแล้วปวดน้อยลง; Alternative โดย sitting root test ทำ SLRT ท่านั่ง ผู้ป่วยอาจเอนตัวไปด้านหลังเพราะปวด
Knee & leg
ดู: swelling นอก joint (prepatellar bursa, tibial tubercle, Pes anserinus (ด้าน medial ต่ำกว่า joint line)/semitendinous (ด้าน posteriomedial ต่ำ joint line เล็กน้อย)/iliotibial tract (lateral condyle ของ femur) bursa) swelling ใน joint (ballotment, fluid wave; meniscal cyst, baker’s cyst) muscle atropy/tightness
คลำ: skin, tone, suprapatellar pouch, landmark ต่างๆได้แก่ patellar tenderness & mobility (กดและดัน patellar ไป medial/lateral ท่าเหยียดเข่า), medial/lateral retinaculum/condyle, MCL/LCL, joint line, popliteus tendon, bicep femoris, tibia & fibular ตลอดความยาว
ขยับ-วัด
Special test
• Meniscal tear: McMurray งอเข่าสุด ทำ internal/external rotate แล้วเหยียดเข่า 90°; Steinmann’s test งอเข่า 90° ทำ internal/external rotate แล้วปวด; Apley’s test นอนคว่ำ กดส้นเท้า (grind test)และดึงส้นเท้า เข่ายันต้นขา (distraction test) ร่วมด้วย ถ้าเจ็บตอนดึงแสดงว่าฉีกขาดของเอ็น เยื่อหุ้มข้อ
• Ligament testing: ถ้ามี gross effusion ต้องเจาะออกก่อน; Grade I: swelling, Grade II: stress test พบ laxity < 1 cm, Grade III: laxity ไม่มี end point หรือ > 1 cm
o Abduction (valgus)/ Adduction (Varus) stress test: งอเข่า 30° test MCL, POL; LCL, arcuate complex ถ้าเหยียดเข่าแล้ว laxity แสดงว่า ACL, PCL, capsule, muscle ขาดด้วย
o Anterior/posterior drawer test: นอนหงาย งอเข่า 90°(30° ใน Lachmann test) งอสะโพก 45° ดูว่ามี drop back (tibial plateau อยู่หลัง femoral condyle) หรือไม่ (PCL tear) ถ้าดึงมาข้างหน้า > 3 mm (ACL tear) หรือดันไปข้างหลังแล้ว soft end point (PCL tear)
Ankle & foot
ดู
คลำ: medial/lateral malleolus, navicular & accessory, head of talus, base of 5th metatarsal toes, tibialis anterior, extensor hallucis longas, extensor digitorum, peroneus, tibialis posterior, archilis tendon
ขยับ-วัด
Special test
• Thompson’s test: นอนคว่ำห้อยข้อเท้า เมื่อบีบ gastronemeus ถ้าไม่มี plantar flexion แสดงว่า archilis tendon rupture
• Ankle stability: anterior drawer test, varus/valgus stress test
Neurovascular test
Femoral (L1-L4)
|
Knee extension
|
Obturator (L2-L4)
|
Hip adduction
|
Superior gluteal (L4-S1)
|
Hip abduction
|
Sciatic (L4-S3)
|
Knee flexion
|
Deep peroneal (L4-S1)
|
Ankle and great toe dorsiflexion
|
Superficial peroneal (L5-S1)
|
Foot eversion
|
Tibial (L5-S2)
|
Ankle plantar flexion
|
Posterior tibial (L5-S2)
|
Great toe plantar flexion
|
Compartments
| ||||
Anterior
|
Lateral
|
Superficial Posterior
|
Deep Posterior
| |
Muscles
|
Dorsiflex foot/ankle
|
Plantarflex/evert foot
|
Flex knee/ankle
|
Plantarflex toes, inversion foot
|
Nerve
|
Deep peroneal
|
Superficial peroneal
|
Sural
|
Posterior tibial
|
Sensation
|
1stdorsal webspace
|
Dorsum of foot
|
Lateral malleolus/foot
|
Sole of foot
|
Artery
|
Anterior tibial/DP
|
Posterior tibial
| ||
• Medial/lateral plantar n (แขนงของ posterior tibial n.): เลี้ยงฝ่าเท้า
• Saphenous n.: เลี้ยง medial malleolus, medial border ของฝ่าเท้า
Imaging
Film pelvis AP, inlet/outlet view, judet (oblique) view; CT scan
• AP: ดูว่า adequacy หรือไม่ต้องเห็น iliac crest, proximal femur ทั้ง 2 ข้าง, lower lumbar spine, pubic symphysis อยู่กึ่งกลาง sacral spinous process
ดูแยกเป็น 3 ส่วนจาก inner zone, middle zone, outer zone
o Inner zone: arcuate line smooth & symmetry ต่อเนื่องกับ sacral foraminal line
o Middle zone: ด้านหน้า superior/inferior rami, obturator ring, pubic symphysis < 5mm; ด้านข้าง tear drop, iliopubic/ilioischial line, radiographic ”U”(inferior lip of acetabulum), articular surface ของ femur และ acetabulum (ด้านหน้า/หลัง), ilium; ด้านหลัง sacrum, SI joint
o Outer zone: ด้านหน้า ischial tuberosity, proximal femur; ด้านข้าง iliac wing, ASIS, AIIS; ด้านหลัง lumbar vertebra, L5 transverse process
Film hip AP, lateral (frog leg, cross table)
• AP: ควรเห็นทั้ง pubic ramus, iliac bone; femoral neck ยาวออก เห็น lesser trochanter เพียงเล็กน้อย
Femoral head อยู่ด้านในและซ้อนทับครึ่งหนึ่งของ acetabulum, Shenton’s line, proximal femur (femoral head/neck, greater/lesser trochanter, cortex, trabecular, alingment), articular surface เรียบ, joint space ด้านบน 4-5 mm ด้านใน 8-9 mm; ดู acetabulum & pelvis เช่นเดียวกับ film pelvis
Film knee AP, lateral, axial patella (sunrise), oblique view
• AP: bony cortex, trabecular (medial > lateral plateau), patella อยู่ใน patellofemoral groove เอียงมาด้าน medial ส่วนล่างอยู่เหนือ femoral condyle < 2 cm; fibular head อยู่ล่างต่อ tibial plateau 1-1.5 cm
• Lateral: bony cortex; fabella (sesamoid หลัง femur), suprapatella brusa < 5 mm (อยูระหว่าง suprapatellar fat pad กับ prefemoral fat pad), patella position (ขอบบนอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากจาก anterior surface ของ femoral; patella/patella tendon ratio = 1)
Film ankle AP, mortise, lateral
• AP: มีการซ้อนกันของ lateral malleolus กับ talus, tibiofibular overlap กัน > 6 mm
• Mortise: medial clear space (ช่องว่าง medial malleolus กับ talus) 3-4 mm, lateral clear space (ช่องว่าง lateral malleolus กับ talus และ tibiofibular joint) 5-5.5 mm (หรือต่างจากอีกข้าง < 2 mm), tibiofibular overlap 1 mm
• Lateral: talar dome, posterior malleolus (posterior lip of tibia), posterior tubercle of talus, sustentaculum tali, anterior process of calcaneus, talar neck, navicular, cuboid, 5th metatarsal
ด้านหน้า joint สามารถเห็น soft tissue density หรือ tear drop ถ้ามี efflusion; ด้านหลังเห็นสามเหลี่ยมของ fat density หน้าต่อ achilies tendon (Achilies fat triangle)
Film foot AP, internal oblique, lateral, axial calceneus view
• AP: เห็นส่วน forefoot ชัด, metatarsal shalf ขนานกัน ด้าน lateral ของ 1st metatarsal อยู่แนวเดียวกับด้าน lateral ของ 1st cuneiform และด้าน medial ของ 2nd metatarsal อยู่แนวเดียวกับด้าน medial ของ 2nd cuneiform
• Internal oblique: เห็นส่วน lateral metatarsal และ cuboid ไม่ซ้อนกัน, anterior process ของ calcaneus ชัด ด้าน medial ของ 3rd metatarsal อยู่แนวเดียวกับด้าน medial ของ 3rd cuneiform และด้าน lateral ของ 4th metatarsal อยู่แนวเดียวกับด้าน medial ของ cuboid
• Lateral: Bohler’s angle 20-40°(มุมจากเส้นตัดของเส้นที่ลากจาก posterior facet ไปยัง anterior process และ posterior tuberosity)
Treatment
Pelvic fx
Kane type I: fx of one pelvic bone and no break in the pelvic ring
เช่น avulsions of ASIS, AIIS, ischial tuberosity; fx of single ramus of pubis or ischium; iliac wing (Duvemey's) fx, sacral fx
• Analgesic, bed rest
Kane type II: Single break in ring near pubic symphysis or sacroiliac (SI) joint
• Analgesic, bed rest, exclude GU/intraabdominal/soft tissie injury
Kane type III: two sites in the ring fx
เช่น straddle fx (all four ischiopubic rami fx), Malgaigne fx (double vertical in the same sites), ''Bucket handle" fx (double vertical in contralateral site), "Open book" fx (disruption of pubic symphysis and Sl joints)
• Stabilization of pelvis (extemal fixation, surgical fixation, traction; consider urgent angiography with embolization
Kane type IV: acetabulum fx เช่น posterior rim fx, transverse fx, ilioischial fx, iliopubic fx
• Consultation
Hip dislocation
• Allis maneuver: conscious sedation, immobilizes the pelvis, pull hip anteriorly & rotated internally and externally during traction until reduced
• Captain Morgan technique
Anterior hip dislocation: Supine, conscious sedafion, stabilizes pelvis, strong longitudinal traction in conjunction with a lateral force to proximal thigh, pull femoral head distal to acetabulum, rotate hip internally to reduce dislocation
Femur fx
Femoral head: consultation
Femoral neck: Nondisplaced fx: crutches, nonweight bearing in young patient; consult if displaced fx, elderly
Intertrochanteric: consultation
Greater trochanter: bed rest, crutch walking; consult if displace > 1 cm in young patient
Lesser trochanter: bed rest, crutch walking; consult if displace > 2 cm in young patient
Subtrochanteric: consultation
Shalf: immobilize with Hare/Buck traction or long leg posterior splint then consultation
Suprecondylar/intercondylar/condylar: immobilization then consultation
Ottawa knee rules
|
Greater than 55 years old
Isolated patella Umdemess
Tenderness at head of fibula
Inability to bear weight both immediately and in the ED > 4 steps
|
Patellar fx
• Nondisplaced: +/- aspirate large hemarthrosis, long leg cylinder cast well molded around lhe palella with full extension
• Displaced: consult if transverse > 2 mm, comminuted, satellate
Knee dislocation (if reduced: suspected if laxity in 2 direction)
Anterior: Conscious sedation, longitudinal traction, lift femur anteriorly
Posterior: Conscious sedation, longitudinal traction, lift tibia anteriorly
• Immobilize knee in 15° flexion, consultation, angiography
Patellar dislocation (if reduced: apprehension test-fear if move patellar laterally)
• conscious sedation, flex hip, slowly extend knee, gently apply direct pressure to distract the patella medially
• Knee immobilizer
Knee strain
• Jones dressing, knee immobilization device, RICE, Crutches with partial weight bearing as tolerate, +/- aspiration of hemarthrosis to relieve pain
Proximal tibia
Tibial spines/tuberosity
|
Closed reduction, long leg cast with full extension; consult if complete avulsion, incomplete reduction, ligament injury
|
Tibial plateau
|
Immobilization in full extension; consult if depress > 8 mm, anterior/middle tibial plateau, ligament injury
|
Tibial shalf: long leg cast; consult if displaced, bilateral, intraarticular
Fibular shalf: posterior splint, walking cast
Ankle sprain
• RICE; grade I: partial weight bearing as tolerate; grade II-III: posterior splint, Crutches with no weight bearing > 1 wk
Ottawa ankle rules (18-55 yr)
|
Tenderness of the posterior edge of the distal 6 cm or the tip of either malleolus
Inability to bear weight {for four steps) both immediately and ED
|
Malleolar fx
Single-Ring Break: eg.isolated nondisplaced fibular fx, isolated deltoid ligament rupture
• Short leg splint
Double-Ring Break: eg. Bi- or trimalleolar fx, one fx + one ligamentous injury in ring (asymmetric ankle mortise), lateral malleolar fx with medial joint widening due to deltoid ligament rupture, two ligamentl! ruptured in ring
• Long leg posterior splint; consult if closed reduction fails, Bi- and trimalleolar fx, displacement of talus or widening of mortise > 2 mm
Maisoneuve fx: medial malleolar fx/deltoid ligament tear + oblique fx of proximal fibula + disruption of tibiofibular ligament
• Long leg posterior splint; consult if medial malleolar fx or medial joint space abnormal
Pilon fx: comminution of distal tibia
• consultation
Plafond fx: avulsion of anterolateral piece of the distal tibia attached to the ATFL
• consultation
Foot fx
Ottawa foot rule ( > 18 yr)
|
Tender over base of fifth metatarsal
Tender over navicular
Unable to bear weight after injury and in ED
|
Fracture
|
ED Care
|
Consultation (immediate: < 24 h; early: < 2 wk)
|
Home Care
|
Calcaneal, intra/extra-articular
|
Posterior splint
|
Intra: immediate; Extra: early
|
NWBS; RICE
|
Talus
|
Posterior splint
|
Major: immediate; Minor: early
|
NWBS; RICE
|
Lisfranc
|
Splint
|
Displaced: ortho in ED ; Nondisplaced: early
|
NWBS; RICE
|
Navicular fx
|
Splint
|
Nondisplaced: early; Displaced: immediate
|
NWBS; RICE
|
Cuboid fx
|
Splint
|
Early
|
NWBS; RICE
|
Cuneiforms fx
|
Splint
|
Early
|
NWBS; RICE
|
Jones fx
|
Splint
|
Early
|
NWBS; RICE
|
Metatarsals fx
|
Posterior splint
|
Within 1 wk for a cast
|
NWBS; RICE
|
Stress fx
|
Cessation of causative activity
| ||
Phalange fx
|
Buddy
|
Hard-soled shoe and weightbearing as tolerated
| |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น