ปัญหา drug-seeker ใน ER: ปวดจริง หรือติดยา?
ในที่นี้ขอกล่าวถึงกลุ่มผู้ป่วยติดยา opioid ที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บปวดเฉียบพลันในที่ต่างๆ ซึ่งในภาวะฉุกเฉินแพทย์อาจจะไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยทางกายจริงหรือเป็นผู้ป่วยที่มีอาการติดยา (หรืออาจเป็นพ่อค้ายา)
ยากลุ่ม opioid จะจับกับ mu receptor ทำให้เกิดคุณสมบัติแก้ปวดควบคู่ไปกับการส่งผลต่อจิตประสาท คือ เกิดอาการเคลิบเคลิ้มเป็นสุข รู้สึกสงบ ง่วงซึม ลดความวิตกกังวล โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้นจะทำให้บางคนเกิดความรู้สึก “high” (เหมือน orgasm) จะยิ่งมีแนวโน้มให้บางคนติดยาได้ง่ายขึ้น (psychological dependent)
นอกจากความรู้สึกเคลิบเคลิ้มเป็นสุขแล้ว opioid ยังมีคุณสมบัติเป็น intrinsically self-reinforcing เมื่อใช้คู่กับยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นตัวอื่น จะกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมการแสวงหายาเพิ่มเติม เช่น เมื่อผู้ป่วยเคยได้ยา opioid แต่ไม่หายปวดหรือมีผลข้างเคียงจากยาเกิดขึ้น แต่ผู้ป่วยจะไม่เกิดการเรียนรู้ แต่กลับจะมี self-reinforcing จูงใจให้แสวงหายาเพื่อเติมอีก (physical dependent) ซึ่งเป็นสิ่งที่พบได้น้อยมากในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉียบพลับหรือปวดจากมะเร็ง แต่พบได้บ่อยขึ้นในกลุ่มที่มีการอาการปวดเรื้อรังที่ไม่ใช่จากมะเร็ง
การใช้ยาในทางที่ผิด (substance abuse) นอกจากกลุ่มที่มีอาการพึ่งพิงยา (dependent) แล้วยังรวมถึงการใช้ยา opioid ในจุดประสงค์เพื่อความบันเทิงหรืออื่นๆที่นอกเหนือการใช้เพื่อแก้ปวด
กลุ่มผู้ป่วยติดยา (addiction) จะแตกต่างจากกลุ่ม drug abuse โดยที่กลุ่ม addiction จะมีอาการหมกมุ่นอยู่กับการใช้สารนั้นอย่างหักห้ามใจไม่ได้ แม้จะเกิดผลเสียทางร่างกาย จิตใจหรือทางสังคมก็ตาม ส่วนอาการพึ่งพิงยาทางกาย (physical dependence) และอาการทนต่อยา (tolerance) นั้นไม่จำเพาะว่าเป็นการติดยาหรือไม่
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอายุน้อย (มีข้อมูลการศึกษาในต่างประเทศพบว่า อายุเฉลี่ย 34.3 ปี มารพ. 12.6 ครั้งต่อปี ไปรพ. 4.1 แห่งและมีชื่อ 2.2 ชื่อ) อาจจะมาที่ห้องฉุกเฉินและใช้วิธีต่างๆเพื่อให้ได้ยาที่ตนต้องการยกตัวอย่างเช่น
- เคยได้ยาแก้ปวดมาแล้วหลายชนิดแต่ไม่ได้ผล ต้องใช้ยาที่ตนเองต้องการเท่านั้นจึงจะได้ผล อาจจะแกล้งจำชื่อยาที่ตนต้องการผิดไปเล็กน้อย แต่เมื่อหมอฟังก็จะทราบทันทีว่าเป็นยาตัวใด
- แพ้ยาแก้ปวดทุกชนิด ยกเว้นยาที่ตนเองต้องการเช่น กิน ibuprofen แล้วคัน, กิน tramadol แล้วหายใจไม่ออก แต่ไม่แพ้ pethidine หรือ morphine เป็นต้น ซึ่งอาจจะบอกเองหรือ เพื่อน ภรรยา พ่อแม่ เป็นคนบอกแทนทำให้ดูน่าเชื่อถือมากขึ้น
- แกล้งป่วยด้วยโรคบางอย่างที่มีอาการปวดรุนแรง ซึ่งตรวจร่างกายภายนอกมักจะไม่พบความผิดปกติเช่น renal stone, pancreatitis ผู้ป่วยอาจจะให้รายละเอียดความเจ็บปวดอย่างรอบคอบ แพทย์อาจจะให้ยาแก้ปวดชนิดอื่นก่อนแล้วผู้ป่วยอาจจะแสดงว่าแกล้งตอบสนองต่อยาบ้างให้ดูน่าเชื่อถือเช่น pain score 10 เหลือ 8 แต่ยังแสดงว่าทรมานจากการปวดอยู่ ซึ่งแพทย์มักจะให้ยากลุ่ม opioid เป็นยากลุ่มต่อไป
- ผู้ป่วยบางคนจะมีภาพลักษณ์ที่ดี แต่ตัวดี ท่าทางดี เล่าเรื่องเก่ง ใช้ศัพท์แพทย์ มีความรู้เกี่ยวกับยาอย่างดี แต่ผู้ป่วยบางคนอาจจะเอะอะโวยวาย มีความทนต่อความเจ็บปวดน้อยกว่าปกติ
- อ้างว่ายาหาย ยาหล่นในห้องน้ำ ยาถูกขโมย
- อาจจะมีบางคนแกล้งสร้างหลักฐานปลอมขึ้นมา เช่น ชื่อปลอม ผลเลือดปลอม เอ็กซเรย์ปลอม ประวัติปลอม หลอกโดยมียารักษาโรคมะเร็งมาด้วย หรือแกล้งใช้ยาบางอย่างเพื่อสร้างอาการขึ้นมาเช่น ใช้ยากระตุ้นหัวใจให้เต้นเร็วเพื่อให้ได้รับยากล่อมประสาท ใช้ยาขยายม่านตาแกล้งว่าเป็นเนื้องอกในสมอง
กลุ่ม pseudoaddiction ใช้เรียกคนที่มีพฤติกรรมคล้าย addiction โดยผู้ป่วยอาจจะดูใจจดใจจ่อในการที่จะได้ยา อาจจะโกหก หรือใช้ยาที่ผิดกฎหมาย ซึ่งแท้จริงแล้วพฤติกรรมต่างๆเกิดจากการที่ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาอาการปวดน้อยกว่าที่ควรเป็น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้อย่างปกติถ้าได้รับการรักษาด้วย opioid อย่างถูกต้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนเป็นกลุ่ม long-acting opioids ในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
การป้องกัน
- ห้ามใช้ pethidine เพราะ pethidine มีผลทางจิตประสาทมาก ทำให้เกิด psychological dependence ง่าย (4 doses of 100 mg) และมี toxic metabolite คือ normeperidine (15-30 ชั่วโมง) มีผลให้ชักได้ และประสิทธิภาพในการรักษา biliary colic, ureteral spasm หรือโรคอื่นๆก็ไม่แตกต่างกับ morphine ในขนาดเทียบเท่ากัน (ทั้งสองตัวทำให้เกิด biliary spasm เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเท่ากัน) ซึ่งมีการใช้เหลือแค่บางกรณีเท่านั้นเช่น amphotericin-induced rigors หรือแพ้ต่อ narcotic ชนิดอื่น
- แพทย์ต้องดูข้อมูลทั้งหมดโดยละเอียด ทั้งจากเวชระเบียน ข้อมูลจากแพทย์ประจำตัว จากครอบครัว หรือใช้ฐานข้อมูลใดๆเพื่อค้นหาว่าผู้ป่วยรายใดคือ drug-seeker เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ต้องได้รับความช่วยเหลือ โรงพยาบาลอาจจะจัดให้มีคนมาดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ
- ในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการยา opioid โดยเฉพาะกลุ่มที่ ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้น แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม แพทย์ต้องอธิบายว่า opioid อาจจะมีผลเสียมากกว่าผลดีในการควบคุมอาการปวดระยะยาว และประเด็นเกี่ยวกับการพึ่งพิงยาทั้งทางร่างกายและจิตใจ ซึ่งการถูกปฏิเสธการให้ยาจากแพทย์หลายๆคนอาจจะทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนความตั้งใจได้ แต่ถ้าแพทย์ตัดสินใจที่จะให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid แก่ผู้ป่วย ให้เลือกยาเช่น methadone หรือ long-acting morphine โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เสี่ยงต่อ opioid withdrawal ถ้าไม่ได้ยา และจะไม่ไปเสริมพฤติกรรมของ drug-seeker อีกด้วย
- ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง อาจใช้เทคนิค “narcotic contract” คือจะปฎิเสธการให้ opioid (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีจดหมายจากแพทย์) ถ้าผู้ป่วยไม่เข้ารับการรักษาเพื่อควบคุมอาการในระยะยาวจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอาการปวดในเวลากลางวัน เสมือนหนึ่งเป็นข้อตกลงกันว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับยา opioid จากแพทย์ห้องฉุกเฉินอีก
- อาจจะทำเป็นนโยบายของโรงพยาบาลในการปฏิเสธจ่ายยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่ยาหายหรือยาถูกขโมย
- โรคบางอย่างอาจทำ regional nerve blocks แทน และนัดพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป
Ref: The drug-seeking patient in the Emergency Room, Emerg Med Clin N Am 23(2005) 49-365, Tintinalli ed8th
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น