Procedural Sedation

Procedural Sedate มีจุดประสงค์บรรเทาปวดและผ่อนคลายก่อนการทำหัตถการต่างๆ ทั้งยังสามารถลดความวิตกกังวล ความกลัว หรือมีผลให้จำสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างทำหัตถการไม่ได้ การทำ procedural sedation แบ่งเป็น 3 ระดับได้แก่

	Minimal Sedation (“Anxiolysis”)	Moderate Sedation (“Conscious Sedation”)	Deep Sedation
Responsiveness	ปกติ แต่อาจตอบสนองต่อคำพูดช้ากว่าเดิม	ตอบสนองต่อคำพูดหรือการสัมผัส	ต้องกระตุ้นซ้ำๆหรือกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดจึงตอบสนอง
Airway	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	อาจจะแย่ลง
Breathing	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	อาจจะแย่ลง
Cardiovascular	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	มักจะปกติ

•  Minimal sedation มีจุดประสงค์หลักในการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจะจึงใช้ในหัตถการที่ต้องการการร่วมมือของผู้ป่วยและใช้การระงับปวดเฉพาะที่ร่วมด้วย ได้แก่ LP, sexual assault exam, simple fracture reductions, I&D, laceration repair เป็นต้น
•  Moderate sedation ใช้ในหัตถการที่ไม่ต้องอาศัยการร่วมมือของผู้ป่วย ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ได้แก่ reduction of dislocated joints, ICD, cardioversion, cleaning of extensive abrasion เป็นต้น
• Deep sedation ใช้ในหัตถการที่ทำให้เกิดการเจ็บปวด ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายและต้องการให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง ได้แก่ reducing fracture dislocation, open fracture reduction, burn wound care เป็นต้น

“อย่าลืมประเมิน 3 อย่าง! ได้แก่ ประเมินหัตการ ประเมินผู้ป่วยและประเมิน airway (ถ้ามีเวลาพอ)”

1. ประเมินว่าหัตการที่จะทำนั้นเป็น urgency หรือ non-urgency และต้องการ sedation ระดับใด
2. ประเมินผู้ป่วย โดยการซักประวัติ และดู medical record ดังนี้ (และให้บันทึกไว้เป็นหลักฐานด้วย)
• ASA class (American society of Anesthesiology classification of physical status) ผู้ป่วย ASA class I-II มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน < 5% ในการทำ procedural sedation ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเดินขึ้นชั้นสองโดยไม่ต้องพัก หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่รุนแรงเช่น well-controlled DM, HT คุมได้ด้วยยา 1 ชนิดหรือโรคอื่นๆที่คุมได้ดี เช่น epilepsy, thyroid, asthma, angina < 1 ครั้ง/สัปดาห์ และไม่เป็น COPD, CKD, AMI, stroke, CHF < 6 เดือน)
• AMPLE history ได้แก่ ประวัติแพ้ยา ประวัติการได้รับยาสลบ/ยาชา ประวัติอดีต (ประวัติผ่าตัด หัตถการ โรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคที่มีผลต่อการทำงานของปอดและหัวใจ) NPO time (ในสถานการณ์ห้องฉุกเฉินนั้น เวลา NPO ไม่ใช่ข้อห้ามในการ sedation แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อการสำลักให้รอ NPO time 3 ชั่วโมง ไม่ว่าจะเป็น sedation ระดับใด) และประวัติภาวะที่เสี่ยงต่อ hypotension (hypovolemia) และ hypoventilation (URI, bronchitis, intoxication)  
3. ประเมิน Airway ถ้าสงสัยว่าอาจจะมีปัญหา difficult airway ให้ปรึกษา anesthesiologist
• Difficult intubation “LEMON”: Look externally (by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati 3-4 (modified), Obesity/obstruction, Neck mobility
• Difficult ventilation “MOANS” **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง: Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema)

Evaluation 3-3-2; Mace, S.E. (2008). Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emergency medicine clinics of North America, 26 4, 977-1000, ix .

Mallampati classification; ภาพจาก swedish.org

Procedural sedation

ให้คำอธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับหัตถการที่ทำ กระบวนการทั้งหมด ความรู้สึกที่จะเกิดขึ้น (ผ่อนคลาย มึนหัว ง่วงนอน) และอย่าลืมขอ informed consent (มีพยานด้วย)

      
1.   Preparation “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

• Personnel ควรที่จะรู้ pharmacology ของยาเป็นอย่างดี ใน minimal และ moderate sedation ต้องใช้แพทย์ฉุกเฉิน 1 คน พยาบาลคอย monitor ผู้ป่วยอีก 1 คน และอาจจะมีเภสัชกรคลินิก (clinical pharmacist) จะช่วยให้ลดโอกาสเกิด medication errors ลง
• Equipment เตรียม “SOAP ME” ได้แก่ suction, O₂, airway equipment, monitoring equipment (pulse, RR, ECG, NIBP, O₂ saturation, ETCO₂, defibrillator), IV access
• ประเมิน level of consciousness และประเมิน pain (patient report, vital signs, facial expression)

2.   Patient monitoring ถ้าทำ moderate-deep sedation ต้องมีพยาบาลที่ทำหน้าที่คอยเฝ้าระวังผู้ป่วยโดยเฉพาะ ไม่ว่าจะเป็นการสังเกตผู้ป่วยโดยตรงเช่น การฟังเสียงหายใจ อัตราการหายใจ หรือการใช้อุปกรณ์อื่นๆเช่น O₂ monitoring, EKG monitoring, NIBP, capnography โดยเฉพาะหลังให้ยาแต่ละครั้ง เพื่อดูการตอบสนองต่อยา ผลข้างเคียง หรือว่าต้องการยาเพิ่มหรือไม่

Modified nasal cannula ในการ monitor ETCO₂: Marino’s The ICU book

Recommendations for Procedural Sedation and Analgesia Monitoring by Target Sedation Level

Sedation	LOC	HR	RR	BP	O2 sat	ETCO2
Minimal	Observe frequently	q 15 min	q 15 min	q 15 min + after bolus	continuously	—
Moderate	Observe frequently	continuously	Continuous direct observe	q 5 min + after bolus	continuously	Consider continuously
Deep	Observe frequently	continuously	Continuous direct observe	q 5 min + after bolus	continuously	continuously

• Cardiac monitoring โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมหรือเป็นหัตถการที่เกี่ยวกับหัวใจเช่น cardioversion
• ถ้า ETCO₂ > 50 mm Hg หรือเพิ่ม >10 mm Hg แสดงว่ามีปัญหา hypoventilation

3.   Sedation management

หลักการสำคัญ คือ กระบวนการในการ sedation นั้นเป็น dynamic ผู้ป่วยแต่ละคนตอบสนองต่อยาไม่เหมือนกัน ต้องค่อยๆ titrate ยาและดูอาการตอบสนอง (หรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลด dose และชั่งข้อดี-ข้อเสียของยาแต่ละอย่าง) ภายหลังการทำหัตการแล้ว ผู้ป่วยหายปวด (เช่น joint reduction) อาจจะทำให้จากภาวะ moderate-deep sedation กลายเป็น general anesthesia ได้จึงควรระวังในจุดนี้เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมทั้งขนาดยา และระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ให้พอเหมาะกับระยะเวลาในการทำหัตถการด้วย

Preprocedure pain management: คือการให้ยาแก้ปวด (morphine, fentanyl) ก่อนการทำ procedural sedation โดยรอให้ยาแก้ปวดถึง peak effect ก่อน ยกเว้นว่าการทำหัตการนั้นเพื่อเป็นการระงับปวดให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งการให้ยา sedation พร้อมกับยาแก้ปวดจะเกิดผลข้างเคียงจากยามากกว่าการ titrate ยาให้ทีละอย่าง

O₂ supplement จะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hypoxemia ลงได้ แต่อาจจะทำให้การวินิจฉัยภาวะ hypoventilation ได้ช้าลง ซึ่งต้องระวังถ้าไม่มีการ monitor capnography และในผู้ป่วย morbid obesity ที่เสี่ยงต่อ hypoventilation อาจใช้ BIPAP ช่วยป้องกันภาวะนี้ได้

Sedation agents เลือกใช้ตามระดับ sedation ได้แก่

• Minimal sedation เลือกใช้ nitrous oxide, midazolam, fentanyl, low dose ketamine
• Moderate sedation เลือกใช้ propofol, etomodate, ketamine, fentanyl + midazolam
• Dissociative sedation เลือกใช้ ketamine
• Deep sedation เลือกใช้ยาเดียวกับ moderate sedation แต่ให้ dose ที่มากขึ้นและบ่อยขึ้น

      Adequate moderate sedationหรือไม่ ดูได้จากร่างกายผู้ป่วยดูผ่อนคลาย พูดไม่ชัด ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกผ่อนคลายเมื่อถาม หรือหลับแต่ปลุกตื่นได้ง่าย

Sedation agents	Peak	Duration
Nitrous oxide (50:50 mixture with O2) inhalational ข้อห้าม: pulmonary HT, pregnancy, pneumothorax, pneumocephalus, air embolism	1-2 นาที	3-5 นาที
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV titrate ทีละ 0.05 mg/kg q 2 นาที ; 0.1 mg/kg IM ภาวะแทรกซ้อน: paradoxical agitation แก้โดยให้ Flumazenil	2-3 นาที IV 15-30 นาที IM	20-30 นาที IV 1-2 ชั่วโมง IM
Fentanyl 1-3 µg/kg IV (slow push > 5 นาที) titrate ได้ถึง 5 ug/kg ภาวะแทรกซ้อน: rigid chest wall ถ้าให้ high dose ( > 5 µg/kg) rapid IV bolus หรือ flushing IV line แก้โดย ETT with RSI	2-3 นาที	30-60 นาที
Fentanyl 1-2 µg/kg + Midazolam 0.1 mg/kg IV	2-3 นาที	1 ชั่วโมง
Ketamine 1 mg/kg IV; 2-5 mg/kg IM ผลข้างเคียง: hypersalivation (แก้โดย atropine 0.01 mg/kg), laryngospasm (พบในเด็ก 1-2.5% ให้ PPV), emergence reaction (ให้ midazolam), IIOP ข้อห้าม: เด็กเป็น URI, หัตถการกระตุ้น oropharynx (endoscopy) เพราะเสี่ยงต่อ laryngospasm; schizophrenia, psychosis เพราะเสี่ยงต่อ emergence reaction; eye injury, glaucoma เพราะเสี่ยงต่อ IIOP	1-3 นาที IV 5-20 นาที IM	15-30 นาที IV 30-60 นาที IM
Ketamine + Midazolam 0.03-0.05 mg/kg IV	1-3 นาที	30-60 นาที
Etomidate 0.15 mg/kg IV titrate 0.1 mg/kg q 2 นาที ผลข้างเคียง: Myoclonic jerk, adrenal suppression	15-30 วินาที	3-8 นาที
Propofol 0.5-1 mg/kg IV titrate 0.5 mg/kg q 3 นาที ผลข้างเคียง: ปวด (แก้โดยรัด tourniquet แล้วฉีด lidocaine 0.05 mg/kg ทิ้งไว้ 60 วินาทีก่อนให้ propofol), hypotension (ต้องแก้ hypovolumia ก่อน), respiratory depression, ห้ามใช้ถ้าแพ้ไข่ ถั่วเหลือง	30-60 วินาที	5-6 นาที
Ketamine 0.25-1 mg/kg + Propofol 1 mg/kg IV (Ketofol)	30-60 วินาที	15 นาที

***Antidote for BZD: Flumazenil 0.2 mg IV over 15 sec รอ 45 sec แล้วให้เพิ่มทีละ 0.2 mg ทุก 60 sec up to 1 mg; เพิ่ม dose ถ้า re-sedation (max 3 mg/hr); observe re-sedation > 1 hr
***Antidote for opioid: Naloxone 0.4-4 mg repeat q 2-3 min

ผู้สูงอายุให้ titrate ยาช้าๆ เลือกให้ etomidate (หลีกเลี่ยงถ้าที clonus) +/- opioid; ถ้าให้ propofol ให้ลดขนาดยาลง 50%

4.  Discharge เมื่อผู้ป่วยกลับสู่ baseline เดิมเพราะผลข้างเคียงต่างๆจากการให้ยามักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการทำ sedation ผลข้างเคียงที่เกิดหลัง 5 นาทีพบได้น้อยมาก (< 1%)

 Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), Adult procedural sedation 2010, Swedish CME