Chronic cough, cough management

Chronic cough (ไอ > 8 สัปดาห์)

Assessment

• R/O smoking (หยุดสูบบุหรี่จะหายไอใน 4 สัปดาห์), ACEI (หยุดจะดีขึ้นใน 1-12 สัปดาห์)
• R/O malignancy ในรายที่มี red flags เช่น fever, weight loss, hemoptysis, excessive dyspnea, sputum production, recurrent pneumonia, smoking 20 pack-years, smoking + อายุ > 45 ปี 
• ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุที่พบบ่อย 4 อย่าง
1. Upper airway cough syndrome (postnasal drip) มักจะกระแอมบ่อยๆ มีน้ำมูกไหลลงคอ ตรวจร่างกายเจอ mucus หรือ cobblestone ที่ oropharynx สาเหตุจาก rhinitis, AR, sinusitis
2. Cough variant Asthma หายใจมีเสียง wheeze, มี airway hyperresponsiveness; ให้ตรวจ spirometry
3. Laryngopharyngeal reflux หรือ extraesophageal GERD มีอาการจุกคอ กระแอม เสียงแหบ มักเป็นเวลา upright (ต่างจาก traditional GERD มักเป็นตอนนอน อาการแบบ heartburn)
4. Nonasthmatic eosinophilic bronchitis ตรวจ sputum มี eosinophilia จะตอบสนองต่อ ICS
• CXR เพื่อ R/O infectious, inflammatory, malignancy

Tx:

• รักษาไปตามสาเหตุที่พบ ในรายที่ไม่พบสาเหตุชัดเจน (nonsmoker + no ACEI + normal CXR) ให้ลองรักษาโรคที่พบบ่อยอย่างละ 2 สัปดาห์เรียงไปตามลำดับดังนี้
1. Upper airway cough syndrome ถ้ามีประวัติครอบครัวเป็น atopy แนะนำให้ intranasal glucocorticoid +/- PO antihistamine; ถ้าไม่มีประวัติ atopy หรือสงสัย ให้ 1^st gen antihistamine +/- decongestant ควรจะตอบสนองใน 2 สัปดาห์ ถ้าสงสัย chronic rhinosinusitis ให้ทำ sinus CT หรือ flexible nasolaryngoscopy
2. Cough variant asthma จะ test bronchoprovocation ด้วย methacholine ก่อนก็ได้ หรือใช้ inhaled corticosteroid + as-needed inhaled bronchodilator หรือ leukotriene inhibitor + as-needed inhaled bronchodilator ควรจะตองสนองใน 1-2 สัปดาห์; ในรายที่มีอาการเข้าได้กับ asthma และมีอาการมากอาจให้ prednisolone 40-60 mg/d x 5-10 วัน
3. GERD ให้ life style modification + weight loss + PPI + antacid จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
• ให้คิดถึง post-infectious cough ซึ่งเป็น subacute cough (3-8 สัปดาห์) รักษาเหมือน upper airway cough syndrome หรือ cough variant asthma ตามอาการที่เป็น
• ถ้าอาการดีขึ้นใน 2 สัปดาห์ ให้ลองหยุดยา และกลับไปใช้ใหม่ถ้ามีอาการอีก
• ถ้าตอบสนองบางส่วน อาจรักษาให้ครบคอร์ส เช่น GERD 8 สัปดาห์ หรือ รักษาสาเหตุอื่นร่วมกัน เพราะสามารถเป็นหลายอย่างร่วมกันได้
• ถ้าไม่ตอบสนองให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมไปตามลำดับ ได้แก่ PPD test, sinus CT, PFTs with methacholine inhalation challenge, barium swallow + prolonged esophageal pH monitoring
• ถ้ายังตรวจไม่พบสาเหตุให้ refer พบ pulmonologist หรือ ENT อาจทำ pulmonary CT, bronchoscopy, OSA screening
• ในรายที่หาสาเหตุไม่พบ มักได้รับการวินิจฉัยว่า chronic cough hypersensitivity syndrome มียาให้เลือกใช้หลายอย่าง ได้แก่
• Centrally acting antitussive agents ยาที่แนะนำเรียงไปตามลำดับ ได้แก่ dextromethorphan, codeine 30-60 mg q 4-6 h, long-acting morphine 5-10 mg PO BID; นอกจากนี้ยังมีการใช้ gabapentin start 300 mg OD (max 900 mg PO BID) หรือ pregabalin 300 mg/d ร่วมกับ speech therapy ในรายที่ให้ยาอื่นไม่ได้ผล อาการจะดีขึ้นใน 4 สัปดาห์
• Peripherally acting antitussive agents ได้แก่ benzonatate (อาจให้เสริมกับ dextromethorphan ก่อนใช้ opioid), 4% lidocaine 3-5 mL nebulizer BID-TID
• Ipratropium bromide MDI 2 puff QID สามารถกดการไอได้ในรายที่มี persistent cough ตามหลัง URI
• Non-pharmacologic interventions ได้แก่ speech therapy, breathing exercised, cough suppression techniques

Chronic cough ในเด็กอายุ < 15 ปี ถ้ามีอาการ > 4 สัปดาห์ สาเหตุ เด็ก < 1 ปี ได้แก่ post-infectious, congenital, GERD เด็ก > 1 ปี ได้แก่ post-infectious, UACS, FB, asthma แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุก่อนการทดลองรักษา เช่น CXR, spirometry, pH monitoring ส่วนใหญ่เกิดจาก post-infectious จะมี cough reflex sensitivity อาการทั่วไปจะดี ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ อาการไอจะค่อยๆลดลงเรื่อยๆ (หายใน 3-4  สัปดาห์) อาจให้ mucoregulatory (carbocysteine) Protracted bacterial bronchitis จะไอมีเสมหะ ให้ PO augmentin x 2 สัปดาห์

Ref: Medscape 2017, AAP chronic cough, Up-To-Date