โรคอ้วน (Obesity)

โรคอ้วน

คัดกรองด้วยการวัด BMI และวัดวัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก) ในคนที่ BMI ระหว่าง 25-35 kg/m² และให้การวินิจฉัยโรคอ้วน ถ้า BMI > 25 kg/m² (> 30 ใน non-Asian) หรือ วัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก) > 90 ซม.ในผู้ชายและ > 80 ซม.ในผู้หญิง (> 102 และ > 88 ซม.ใน non-Asian)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย หาสาเหตุ (lifestyle, depression, eating disorder, hypothyroidism, Cushing syndrome) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคอ้วนได้แก่

Ix: Fasting lipid panel, LFTs, TFTs, FPG, HbA1c

ตั้งเป้าหมาย: ต้องระบุให้ชัดเจนว่า “ใคร จะทำอะไร ที่ไหน ตั้งแต่เมื่อไหร่ถึงเมื่อไหร่ อย่างไร เพราะอะไร”

• เป้าหมายเริ่มต้น 5-7%
• ถ้าลดได้ > 7% จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากโรคอ้วนได้ แต่ยังไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจ
• ถ้าลดได้ > 10% ภายในปีแรกจะสามารถลดอัตราตายจากโรคหัวใจลงได้
• อัตราความเร็วในการลดแตกต่างกันในแต่ละคน โดยเฉลี่ยแต่ละคนต้องการพลังงานประมาณ 22 kcal/kg ในการรักษาน้ำหนักให้คงที่ ในช่วงเริ่มต้นถ้าได้พลังงานลงลง 500 kcal/d จะสามารถลดน้ำหนักลงได้ 0.5 กิโลกรัม/สัปดาห์
• ในระยะต่อมา (3-6 เดือน) น้ำหนักจะลดช้าลงและเริ่มคงที่ ทำให้ต้องจำกัดพลังงานที่ได้รับต่อวันหรือใช้พลังงานเพิ่มขึ้นจึงจะลดน้ำหนักเพิ่มได้

การกินอาหาร

• แนะนำให้เลือกประเภทของอาหารที่ดีต่อสุขภาพและกินอาหารในสัดส่วนสมดุล (Mediterranean หรือ DASH diet) มากกว่าการเลือกลดอาหารชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นพิเศษ (low-fat diet หรือ low-carbohydrate diet)
• หลีกเลี่ยงน้ำหวาน น้ำผลไม้ น้ำอัดลม โซดา แอลกอฮอล์ ซึ่งให้พลังงานสูง แต่ขาดสารอาหาร
• ลดการบริโภคคาร์โบไฮเดรตที่ผ่านการขัดสี (refined carbohydrate) เนื้อสัตว์แปรรูป (processed meat) ไขมันทรานส์ และอาหารที่มีโซเดียมสูง  
• เลือกประเภทอาหาร ได้แก่ ข้าวกล้องหรือธัญพืช ปลาหรือเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ผักและผลไม้ 5 สี (เขียว เหลือง ม่วง แดง ขาว) ไขมันเน้นกรดไขมันไม่อิ่มตัวตำแหน่งเดียว เช่น น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันถั่วลิสง สลับกับ กรดไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง เช่น น้ำมันถั่วเหลือง ข้าวโพด ดอกคำฝอย เมล็ดทานตะวัน เมล็ดฝ้าย ฯลฯ
• วิธีปรุงอาหาร ใช้วิธีลวก นึ่ง อบ แทนวิธีทอดและผัด ไม่เติมน้ำตาล
• สัดส่วนอาหารบนจานที่แนะนำ คือ ผักสด/ผักสุก ½ จาน ข้าว-แป้ง ¼ จาน โปรตีน ¼ จาน

• ปริมาณอาหารขั้นต่ำต่อวัน = carbohydrate > 50 gm (cereal 2 ถ้วย, ขนมปัง 4 แผ่น), protein 0.8-1.5 gm/kg (ไม่เกิน 100 gm), Fat 10-15% ของ total calories
• การรักษาน้ำหนักให้คงที่หลังจากที่ลดน้ำหนักลงได้ตามเป้าหมายแล้ว พบว่าการกินอาหารประเภท high-protein, low glycemic index diet สามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่า low-protein, high glycemic index diet

การออกกำลังกาย

• การออกกำลังกายโดยไม่ควบคุมอาหาร สามารถป้องกันโรคอ้วนในวัยกลางคนได้เฉพาะคนที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติเท่านั้น โดยต้องออกกำลังกายหนักปานกลางอย่างน้อย 300 นาทีต่อสัปดาห์ (> 60 นาทีต่อวัน)
• ในคนที่น้ำหนักเกิน การออกกำลังกายเสริมจากการควบคุมอาการสามารถช่วยลดน้ำหนักเพิ่มได้ไม่มาก แต่ประโยชน์ที่ได้รับนอกเหนือจากการลดน้ำหนัก ได้แก่ ช่วยลดสัดส่วนไขมันในร่างกาย ช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากการลดน้ำหนัก เพิ่มความสามารถด้านสรีระ และช่วยป้องกันการลดการใช้พลังงานของร่างกายจากการลดน้ำหนัก
• การเลือกรูปแบบการออกกำลังกายต้องพิจารณาหลายปัจจัย ทั้งจากสภาพผู้ป่วย โรคร่วม อายุ ความชอบ โดยมีเป้าหมายให้ใช้พลังงานมากขึ้น > 150 calories/d หรือ 1000-1200 calories/wks. คำนวณตามความหนักที่ทำได้และระยะเวลาในการออกกำลังกาย และควรผสมกันระหว่าง aerobic และ resistance exercise
• ตัวอย่างการออกกำลังกายหนักปานกลาง เช่น เดินเร็ว (5-6.5 km/h) ปั่นจักรยาน (< 16 km/h) เต้นแอโรบิก ว่ายน้ำเร็วปานกลาง โดยออกกำลังกาย 5-7 ครั้ง/สัปดาห์ 30-60 นาที/วัน (300 นาที/สัปดาห์) ร่วมกับการออกกำลังกายแบบสร้างกล้ามเนื้อ

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

• ในคนอ้วนที่ต้องการลดน้ำหนัก แนะนำให้เข้าโปรแกรมลดน้ำหนักตามความชอบ (face-to-face, internet-based, mobile application) โดยเฉพาะโปรแกรมที่มีระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน
• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ประกอบไปด้วย
• การตั้งเป้าหมาย เช่น การลดให้ได้ 0.5-1 กก./สัปดาห์ หรือ 5-10% ภายใน 6 เดือน โดยการลดพลังงานที่ได้รับลง 500 kcal/d พบว่าคนที่สามารถลดน้ำหนักลงได้อย่างสม่ำเสมอภายในปีแรกจะสามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่าในระยะยาว
• การคอยตรวจสอบตนเอง (self-monitoring) ได้แก่ จดบันทึกการกินอาหารทุกวัน + ชั่งน้ำหนักตอนเช้าทุกวัน
• การควบคุมสิ่งเร้า (stimulus control) โดยการควบคุมสิ่งแวดล้อมที่ทำให้กระตุ้นให้อยากอาหาร หรือ สิ่งแวดล้อมที่ทำให้กินมากเกินไป เช่น สอนให้ไปซื้อผักผลไม้สดมากขึ้น เตรียมอาหารพลังงานต่ำที่กินได้ง่าย และวางในที่เห็นได้ชัด การเพ่งความสนใจในระหว่างการกินอาหาร โดยปิดทีวี ไม่อ่านนิตยสาร
• การปรับรูปแบบการกิน (eating style) ใช้จานขนาดเล็กลง กินเฉพาะที่โต๊ะอาหาร งดอาหาร/ขนมระหว่างมื้อ ไม่ใช้มือหยิบกิน เคี้ยวอาหารให้นานขึ้นโดยเพ่งความสนใจในรสชาติและกลิ่นของอาหารทำให้เคี้ยวช้าลง การหยุดไปทำอย่างอื่นชั่วครู่ระหว่างที่กินอาหาร ดื่มน้ำก่อนหรือระหว่างกินอาหาร
• การทำสัญญาและการเสริมแรง (behavioural contracting and reinforcement) ได้แก่การได้รับรางวัลเมื่อสามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย และยิ่งมีรางวัลพิเศษเมื่อสามารถทำสำเร็จเป็นกลุ่มยิ่งเสริมแรงให้ลดน้ำหนักได้มากกว่า
• การให้โภชนศึกษาและการวางแผนสัดส่วนอาหาร (nutritional education and meal planning) ดูการกินอาหารด้านบน
• เพิ่มการออกแรงในชีวิตประจำวัน (increasing physical activity) ดูเรื่องการออกกำลังกาย
• การสนับสนุนทางสังคม (social support) โดยเฉพาะการสนับสนุนของครอบครัวและคู่สมรส
• อื่นๆ ได้แก่ การปรับเปลี่ยนความคิดโดยพูดกับตนเองในแง่บวก การเรียนรู้กลยุทธ์ในการควบคุมการกินในสถานการณ์ต่างๆ เช่น ในงานเลี้ยง การเรียนรู้เทคนิคการปฏิเสธอาหาร เทคนิคการลดความเครียด นอน 7-8 ชั่วโมงต่อวัน

การรักษาด้วยยา

พิจารณาในรายที่ BMI > 30 หรือ BMI > 27 ที่มีโรคร่วมที่ไม่สามารถลดน้ำหนักลงมาได้ตามเป้าหมาย (5% ใน 3-6 เดือน) หลังจากรักษาด้วยวิธีข้างต้น ได้แก่

• Lorcaserin (serotonin agonist) 10 mg PO BID แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่ไม่มี DM หรือในคนที่เป็น DM ที่ใช้ยา liraglutide ไม่ได้ผล
• Liraglutide (GLP-1 agonists) 0.6 mg SC OD (เพิ่มสัปดาห์ละครั้งจนถึง 3 mg) แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่เป็น DM หรือในคนที่ไม่เป็น DM ที่ใช้ยา lorcaserin ไม่ได้ผล
• Orlistat (pancreatic lipase inhibitor) 120 mg POTID ในคนที่ใช้ lorcaserin และ liraglutide ไม่ได้ผล
• Phentermine 3.75 mg + extended-release topiramate 23 mg OD x 14 วัน then 7.5 mg/46 mg OD x 12 สัปดาห์ ไม่แนะนำในคนที่มี CVD disease (HT, CAD) ในคนที่ไม่สามารถทนต่อยา orlistat, lorcaserin, หรือ liraglutide ได้
• Phentermine (sympathomimetic) 15-37.5 mg/d ใช้ระยะสั้นไม่เกิน 12 สัปดาห์ ห้ามใช้ใน CHD, uncontrolled HT, hyperthyroidism, Hx of drug abuse

การรักษาโดยการผ่าตัด

• Bariatric surgery พิจารณาทำในรายที่ BMI > 40 หรือ BMI > 35 ที่มีโรคร่วมร้ายแรงอย่างน้อย 1 ชนิด ที่รักษาด้วยวิธีข้างต้นอย่างน้อย 3 เดือนแล้วไม่ได้ผล
• Bariatric surgery แบ่งออกเป็น restrictive procedures (sleeve gastrectomy), malabsorptive procedures (jejunoileal bypass, biliopancreatic diversion), และผสมกันทั้ง 2 แบบ (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch)
• วิธีมาตรฐานตาม ASMBS ได้แก่ Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch, sleeve gastrectomy, intragastric balloon, Vagal blockage, aspiration therapy

Ref: Medscape 2013, แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลและรักษาโรคอ้วน 2553, Up-To-Date