วันเสาร์ที่ 9 พฤศจิกายน พ.ศ. 2556

ปวดข้อและข้ออักเสบเฉียบพลัน (Acute Arthralgia and Arthritis)

ปวดข้อและข้ออักเสบเฉียบพลัน (Acute Arthralgia and Arthritis)

ก่อนอื่นแยกว่าเป็นพยาธิสภาพที่ข้อหรือไม่ โดยแยกว่าเป็นการปวดจากข้อ (articular) หรือปวดจากโครงสร้างรอบๆข้อ (periarticular) เช่น เส้นเอ็น (tendon) จุดยึดเส้นเอ็น (enthesis) ถุงน้ำรอบข้อ (bursa) กล้ามเนื้อและพังผืด (myofascial structure) ให้ตรวจโดยการ ดู คลำ ขยับดังนี้
  • Arthritis: ข้อบวมมี effusion; ปวดทั่วๆตาม joint line; ปวดทั้ง active และ passive movement
  • Arthralgia: ปวดเฉพาะที่หรือปวดออกไปนอก joint line; ปวดเวลาทำ active มากกว่า passive movement
ขั้นต่อมาคือแยกว่าเป็น
  1. acute หรือ chronic (> 6 สัปดาห์)
  2. monoarthricular หรือ polyarthricular (> 4 ข้อ) หรือ oligoarthricular (2-3 ข้อ)
  3. Inflammatory หรือ noninflamatory ดังนี้
  • Inflammatory: จะมีลักษณะปวด บวม แดง ร้อน ปวดมากแม้ขณะพัก ปวดตอนกลางคืน  ข้อฝืดตึงตอนเช้า (> 1 ชั่วโมง) อ่อนเพลีย ซึมเศร้า; lab จะพบ ESR/CRP เพิ่ม synovial WBC > 2,000, PMN > 50%
  • Noninflammatory: ปวดเวลาใช้งาน อาการดีขึ้นเมื่อพัก ข้อฝืดพบได้ (< 30 นาที) หลังพักนานๆ; lab ESR/CRP ปกติ synovial WBC < 2,000; PMN < 25%
แบ่ง acute arthritis เป็นประเภทต่างๆดังนี้
  • กลุ่ม noninflammatory ได้แก่ osteoarthritis, osteonecrosis, Charcot’s arthropathy
Acute monoarthritis/oligoarthritis (exclude traumatic arthritis)
DDx: septic arthritis, crystal induced arthritis, palindromic rheumatism, Reiter’s/Reactive arthritis

1.       Septic arthritis (non-gonococcal arthritis) มีไข้สูง พบมากที่ข้อไหล่ สะโพก ไหล่ อาจจะมีประวัติบาดเจ็บหรือมีการติดเชื้อที่ระบบอื่นนำมาก่อน เช่น soft tissue infection, pneumonia, UTI
W/U: synovial WBC > 100,000/mm3, PMN > 90%; imaging (US, CT, MRI) ในกรณีที่เป็นตำแหน่งที่ตรวจยากเช่น SI joint, pubic symphysis, sternoclavicular joint

2.       Gonococcal arthritis พบมากในหญิงตั้งครรภ์หรือขณะมีประจำเดือน มีไข้สูง เริ่มปวดตามข้อใหญ่ๆเช่น ข้อไหล่ ข้อมือ เข่า ต่อมาบางข้อจะดีขึ้นเอง (migratory arthralgia) มักเหลือ 1-3 ข้อ ตรวจพบเอ็นอักเสบ (tenosynovitis) บริเวณหลังมือหลังเท้า พบตุ่มแดง ตุ่มน้ำเล็กๆ หรือตุ่มหนองบนฐานแดง มักพบตามนิ้วมือ หน้าแข็ง ตาตุ่ม
W/U: synovial fluid C/S, H/C
ACR: Gonococcal pustules
3.       Crystal induced arthritis (gout) เกิดข้ออักเสบอย่างเฉียบพลัน มักเป็นตอนเช้าหลังตื่นนอน โดย gout พบมากที่ MTP, ankle joint ส่วน pseudogout จะพบตามข้อใหญ่เช่น knee, wrist อาการปวดจะทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาเป็นชั่วโมงกระทั่งขยับหรือเดินไม่ได้ อาจจะมีไข้ ผิวหนังแดงเลยขอบเขตของข้อออกไปได้คล้าย cellulitis
W/U:  synovial ส่ง polarized microscopy พบ needle-shaped crystal with strongly negative birefringent (gout), Rod/rhomboid shaped crystal with weakly positive birefringent (pseudogout)
 
webMD: gout
4.       Palindromic rheumatism ไม่ทราบสาเหตุ มีอาการปวดข้ออย่างรุนแรงในเวลา 2-3 ชั่วโมง อาจมีอาการแบบ asymmetrical migratory oligoarthritis ได้ อาการจะหายไปอย่างรวดเร็วภายในเวลา 48 ชั่วโมง พบมากที่ข้อไหล่ ข้อมือ ข้อเท้า ข้อเล็กๆที่มือ อาจจะมีอาการบ่อยทุกวันจนถึงทุกเดือน ไม่มีอาการอ่อนเพลีย/ไข้
W/U: lab ปกติ ยกเว้น ESR ที่เพิ่ม; imaging ปกติ

5.       Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) เป็นกลุ่ม spondyloarthropathy จะเกิดตามหลัง GU หรือ GI infection 2-4 สัปดาห์ (10% ไม่มี infection นำมาก่อน) Triad คือ urethritis, conjunctivitis, arthritis (can’t see, can’t pee, can’t climb a tree) มีอาการอ่อนเพลีย ไข้ ร่วมกับมี asymmetrical oligoarthritis พบมากในข้อที่ต้องรับน้ำหนักได้แก่ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อสะโพก และพบอาการปวดหลังส่วนล่างร่วมด้วยประมาณ 50% มีอาการ enthesopathy ได้แก่ปวดบริเวณ archilis insertion, plantar fascial insertion, ischial tuberosity, iliac crest, tibial tuberosities, ribs ได้
W/U: UA พบ sterile pyuria, throat/stool/urogenital tract C/S
 
wikipedia: Asymmetric inflammatory oligoarthritis
ACR: circinate balanitis
ACR: conjunctivitis
wikipedia: keratoderma blenorrhagica
6.       Psoriatic arthritis เป็นกลุ่ม spondyloarthropathy ส่วนใหญ่มีอาการทางผิวหนังนำมาก่อน อาการทางข้อ ได้แก่ asymmetric oligoarthritis พบมากที่ DIP joint  (ในผู้ป่วย HIV จะพบแบบ symmetric polyarthritis มากขึ้น), arthritis mutilans (การทำลายกระดูกนิ้วมือ), นิ้วไส้กรอก (flexor tenosynovitis), มีการอักเสบของข้อสันหลังแบบไม่สมมาตร (ต่างจาก AS) อาการนอกข้อได้แก่ pitting nail, onycholysis, onychodystrophy, plantar fasciitis, archilis tendinitis, conjunctivitis, uveitis เป็นต้น
 
ACR: sausage-like digit, pitting mail, onycholysis, fragmentation, skin change

***Spondyloarthropathy (กลุ่มโรคกระดูกสันหลังอักเสบ) คือกลุ่มโรคที่มีการอักเสบของ axial joint ร่วมกับ peripheral joint และมีการอักเสบของเอ็นบริเวณที่เกาะกระดูก (enthesis) ได้แก่ (ย่อว่า RAPE) reactive arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, enteropathic arthritis (ulcerative colitis, Crohn’s disease), undifferentiated spondyloarthropathy

Acute polyarthritis แยกว่าเป็น Rheumatoid arthritis หรือ RA-liked arthritis
  1. Rheumatoid arthritis เกณฑ์การวินิจฉัยสามารถย่อได้ว่า ฝืดตอนเช้า (> 1 ชั่วโมง) ร้าวเกินสาม รามไปมือ ถือสองข้าง บ้าง nodule rheumatoid factor positive เห็น erosion” โดยเอา 4/7 ข้อ
  2. Rheumatoid-liked arthritis ได้แก่
  •  Viral arthritis มักพบในคนอายุน้อย มีอาการอ่อนเพลีย ผื่น เช่น Parvovirus B19 (Still’s disease) ในเด็กพบ slapped cheek ในผู้ใหญ่เป็น MP rash on extremities, Rubella พบ mobilifrom rash, HBV, HCV, HIV, EBV, mumps
stanford: slapped cheek
AAP: MP rash in parvovirus B19
ACR: parvovirus B19, viral arthritis
  •  Spondyloarthropathy บางอย่างมีอาการแบบ RA เช่น psoriatic arthritis (subtype RA-like)
  •  SLE วินิจฉัยย่อได้เป็น 4RASHNIAได้แก่ “4RASH” malar rash, discoid rash, oral ulcer, photosensitivity, “RASHNIA” Renal (proteinuria, cellular cast), Arthritis, Serositis, Hematologic (WBC < 4,000; lymphocyte < 1,500; platelet < 100,000), Neurologic (seizure, psychosis), Immuologic (anti-Sm, dsDNA), ANA (> 1:160) หรือ CNT disease อื่นๆเช่น MCTD, DM, PM
ACR: malar rash
cleavelandclinicmeded: discoid rash
  •  Rheumatic fever มีอาการหลายระบบย่อได้ว่า ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนังไข้ (minor criteria), migratory polyarthritis, Sydenham’s chorea (involuntary movement, muscular weakness, emotional disturbance), Carditis (new murmur, CHF, pericardial fiction rub, pericardial effusion), subcutaneous nodule (บริเวณศอก หลังมือ หัวเข่า ข้อเท้า เอ็นร้อยหวาย ท้ายทอย กระดูกสันหลัง), erythema marginatum และตรวจพบเชื้อ β-hemolytic strep. B (throat C/S, ASO titer)
ACR: subcutaneous nodule
ACR: erythema marginatum
  •  อื่นๆเช่น Reactive arthritis from TB (Poncet’s disease), Paraneoplastic syndrome, chronic gout, Gonococcal arthritis

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น