ปวดข้อและข้ออักเสบเฉียบพลัน (Acute Arthralgia and Arthritis)

ปวดข้อและข้ออักเสบเฉียบพลัน (Acute Arthralgia and Arthritis)

ก่อนอื่นแยกว่าเป็นพยาธิสภาพที่ข้อหรือไม่ โดยแยกว่าเป็นการปวดจากข้อ (articular) หรือปวดจากโครงสร้างรอบๆข้อ (periarticular) เช่น เส้นเอ็น (tendon) จุดยึดเส้นเอ็น (enthesis) ถุงน้ำรอบข้อ (bursa) กล้ามเนื้อและพังผืด (myofascial structure) ให้ตรวจโดยการ “ดู คลำ ขยับ”ดังนี้

• Arthritis: ข้อบวมมี effusion; ปวดทั่วๆตาม joint line; ปวดทั้ง active และ passive movement
• Arthralgia: ปวดเฉพาะที่หรือปวดออกไปนอก joint line; ปวดเวลาทำ active มากกว่า passive movement

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• acute หรือ chronic (> 6 สัปดาห์)
• monoarthricular หรือ polyarthricular (> 4 ข้อ) หรือ oligoarthricular (2-3 ข้อ)
• Inflammatory หรือ noninflamatory ดังนี้
• Inflammatory: จะมีลักษณะปวด บวม แดง ร้อน ปวดมากแม้ขณะพัก ปวดตอนกลางคืน  ข้อฝืดตึงตอนเช้า (> 1 ชั่วโมง) อ่อนเพลีย ซึมเศร้า; lab จะพบ ESR/CRP เพิ่ม synovial WBC > 2,000, PMN > 50%
• Noninflammatory: ปวดเวลาใช้งาน อาการดีขึ้นเมื่อพัก ข้อฝืดพบได้ (< 30 นาที) หลังพักนานๆ; lab ESR/CRP ปกติ synovial WBC < 2,000; PMN < 25%; ได้แก่ osteoarthritis, osteonecrosis, Charcot’s arthropathy
• ประวัติเสี่ยง
• Nongonococcal septic arthritis เช่น IVDU, DM, RA, prosthetic joint (knee, hip), HIV, age > 80 y, skin infection
• Gonococcal septic arthritis เช่น HIV, IVDU

Monoarthritis ได้แก่ nongonococcal septic arthritis (85%), crystal-induced arthritis, gonococcal septic arthritis, trauma-induced arthritis, OA (acute), lyme disease, avascular necrosis, tumor, palindromic rheumatism Oligoarthritis ได้แก่ nongonococcal septic arthritis (15%; เกิดจาก S. aureus, S. pneumoniae), lyme arthrttis, Reactive arthritis (Reiter’s syndrome), gonococcal arthritis, rheumatic fever Polyarthritis ได้แก่ rheumatoid arthritis, SLE, viral arthritis, OA (chronic), serum sickness, serum sickness-like reaction **septic arthritis พบ > 1 ข้อได้ใน RA, immunocompromised, gout, DM, renal disease Migratory distribution pattern พบใน gonococcal arthritis, acute rheumatic fever, lyme disease, viral arthritis, SLE

Ix:

• Synovial analysis ส่ง G/S, cell count/diff., wet preparation for crystals, C/S
• Normal synovial cell counts: WBC < 200, PMN < 25%
• Dry tap เกิดได้จาก ตรวจร่างกายผิด, needle โดน block โดย plica/fat/debris, high viscosity, lipoma arborenses (มี fat cell อยู่แทนที่) ให้ตรวจ US ช่วย
• CBC, ESR/CRP (บอกได้แค่ว่ามี inflammation ช่วยในการ monitor response ในการรักษาได้), H/C (ในรายที่สงสัย septic arthritis), procalcitonin (ใช้ rule in septic arthritis ได้); อื่นๆ เช่น lyme titer, rheumatoid factor, ANA, ANCA, HLA-B27, lupus anticoagulant
• Bedside US (ดู joint effusion ช่วย guide aspirate); film (สงสัย trauma, tumor, avascular necrosis, osteomyelitis); imaging (CT, MRI, US) ในกรณีที่เป็นตำแหน่งที่ตรวจยากเช่น SI joint, pubic symphysis, sternoclavicular joint

Arthrocentesis ข้อห้าม: skin infection, prosthetic joint (consult orthopedist ก่อนทำ), coagulopathy วิธีทำ ทำความสะอาดผิวหนังด้วย povidone-iodine ปล่อยให้แห้ง แล้วเช็ดออกด้วย alcohol; ปูผ้า ฉีดยาชาด้วย 25-, 30-guage needle ระวังไม่ฉีดเข้า joint space ดูดด้วย 18-, 19-guage needle หรือเล็กกว่านี้ในข้อเล็กๆ (ไม่เล็กกว่า 22-guage) ส่ง C/S, G/S, cell count/diff, crystal analysis ตำแหน่งในการทำ joint aspiration Shoulder: anterior approach นั่งทำ external rotate ตำแหน่ง just lateral ต่อ coracoid ชี้เข็มไปทาง posterior; posterior approach ตำแหน่ง 1 cm inferior + 1 cm medial ต่อ posterolateral corner ของ acromion ชี้เข็มไปทาง coracoid process ลึกประมาณ 1-1.5 นิ้ว Elbow: งอศอก 90o คว่ำมือบนโต๊ะ คลำ anconeus triangle (radial head, lateral epicondyle, lateral aspect ของ olecranon tip) ตำแหน่งร่อง just proximal ต่อ radial head ชี้เข็มไปทาง medial และตั้งฉากต่อ radius ไปทาง distal end ของ antecubital fossa Wrist: ตำแหน่ง ulnar ต่อ radial tubercle และ anatomical snuffbox ระหว่าง extensor pollicis longus และ common extensor tendons ชี้เข็มตั้งฉากกับ skin Hip (consult orthopedist ก่อน เพราะบางแห่งนิยมทำ open surgical assessment มากกว่า): ใช้ US-guided โดยวาง linear probe ชี้ด้าน marker ไปทางสะดือ Knee: เหยียดเข่าสุด ไม่เกร็ง quadriceps ตำแหน่งต่ำกว่ากึ่งกลางของ patella ด้าน medial หรือ lateral 1 cm ชี้เข็มขนานกับพื้นไปทาง joint space Ankle: Medial (tibiotalar) approach นอนหงาย เท้าตั้งฉากกับขาเพื่อคลำหาร่องระหว่าง medial malleolus และ tibialis anterior หรือ extensor halluces longus และให้เท้าอยู่ในท่า plantar flexion ชี้เข็มไปทาง cephalad เล็กน้อย หรือ lateral (subtalar) approach ให้เท้าตั้งฉากกับขา ตำแหน่งใต้ต่อ tip ของ lateral malleolus ชี้เข็มไปทาง medial

Specific disease

Bacterial nongonococcal septic arthritis มีไข้สูง พบมากที่ข้อไหล่ สะโพก อาจมีประวัติบาดเจ็บหรือมีการติดเชื้อที่ระบบอื่นนำมาก่อน เช่น soft tissue infection, pneumonia, UTI

ผลการตรวจที่ต้องรักษา septic arthritis ร่วมด้วย G/S positive WBC > 50,000 หรือ PMN > 90% WBC > 25,000 หรือ PMN > 90%; + ปัจจัยเสี่ยงต่อ septic arthritis หรือมี systemic signs ของ infection WBC > 2,000 หรือ PMN > 90%; + ประวัติ gout + มี systemic signs ของ infection (มองหา infected tophi) WBC > 10,000 หรือ PMN > 90%; + prosthetic joint (consult orthopedist ก่อนตรวจ) WBC > 200 หรือ PMN > 25%; + immunocompromised + (joint swelling หรือมี systemic signs ของ infection) WBC 10,000-80,000 + ประวัติ unprotected sex (ส่วนใหญ่ในคนอายุน้อย ตรวจ C/S ตำแหน่งอื่นๆจากประวัติ) WBC 2,000-120,000 + RA (มองหา infected rheumatoid nodule หรือ ulcerated foot) WBC 200-300,000 + ประวัติอยู่ใน endemic area ของ lyme disease หรือประวัติ rash (EM) หรือ tick bite

Tx: vancomycin 15 mg/kg IV load + third-generation cephalosporin, consult orthopedist (possible joint irrigation)

Gonococcal arthritis พบมากในหญิงตั้งครรภ์หรือขณะมีประจำเดือน คนอายุน้อย มีไข้สูง เริ่มปวดตามข้อใหญ่ๆเช่น ข้อไหล่ ข้อมือ เข่า ต่อมาบางข้อจะดีขึ้นเอง (migratory arthralgia) มักเหลือ 1-3 ข้อ ตรวจพบเอ็นอักเสบ (tenosynovitis) บริเวณหลังมือหลังเท้า พบตุ่มแดง ตุ่มน้ำเล็กๆ หรือตุ่มหนองบนฐานแดง มักพบตามนิ้วมือ หน้าแข็ง ตาตุ่ม

Tx:  third-generation cephalosporin, daily joint aspiration

Gonococcal pustules; ภาพจาก ACR

Crystal induced arthritis (gout) พบมากในผู้ชายอายุ > 40 ปี เกิดข้ออักเสบอย่างเฉียบพลัน มักเป็นตอนเช้าหลังตื่นนอน โดย gout พบมากที่ MTP, ankle joint ส่วน pseudogout จะพบตามข้อใหญ่เช่น knee, wrist อาการปวดจะทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาเป็นชั่วโมงกระทั่งขยับหรือเดินไม่ได้ อาจจะมีไข้ ผิวหนังแดงเลยขอบเขตของข้อออกไปได้คล้าย cellulitis

Ix:  synovial ส่ง polarized microscopy พบ needle-shaped crystal with strongly negative birefringent (gout), Rod/rhomboid shaped crystal with weakly positive birefringent (pseudogout)

Tx (ดูเรื่อง gout): NSAIDs x 5-7 วัน (indomethacin 50 mg PO TID) ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นมากใน 2 ชั่วโมง (ช่วยแยกจาก septic joint ได้); ถ้ามี renal insufficiency ให้ opioid, prednisolone

gout; ภาพจาก webMD

Osteoarthritis แยกจาก RA โดยที่ OA จะไม่มี constitutional symptoms หรือ multisystem involvement อาจพบ joint destruction ที่ DIP โดยปกติ OA จะเป็น chronic polyarticular แต่มักจะมาด้วย acute monoarthritis exacebation ที่ knee joint

Ix: film พบ joint space narrowing

Tx: rest, NSAIDs, acetaminophen

Hemarthrosis

• Traumatic hemathrosis อาจทำ arthrocentesis ใน large effusion จะลดอาการปวดได้ประมาณ 1 สัปดาห์, RICE,  consult orthopedist ถ้ามี intraarticular fracture หรือ joint instability (ligamentous injury)
• Spontaneous hemathrosis ให้ R/O coagulopathy รักษาให้ factor replacement, อาจทำ joint aspiration ใน large hemathrosis ใน 12 ชั่วโมงแรกหลังให้ factor replacement

Lyme arthritis พบหลายสัปดาห์หลัง primary infection มีอาการ mono- หรือ oligoarticular asymmetric joint มักพบข้อใหญ่ โดยเฉพาะ knee joint อาจมี migratory pattern สงสัยในรายที่มาจาก endemic area ประวัติ tick bite หรือมี erythema chronicum migrans rash

Tx: ATB (ceftriaxone 1 g IV BID จนอาการดีขึ้นเปลี่ยนเป็น amoxicillin 500 mg PO TID หรือ doxycycline หรือ cefuroxime) x 4 สัปดาห์

Palindromic rheumatism ไม่ทราบสาเหตุ มีอาการปวดข้ออย่างรุนแรงในเวลา 2-3 ชั่วโมง อาจมีอาการแบบ asymmetrical migratory oligoarthritis ได้ อาการจะหายไปอย่างรวดเร็วภายในเวลา 48 ชั่วโมง พบมากที่ข้อไหล่ ข้อมือ ข้อเท้า ข้อเล็กๆที่มือ อาจจะมีอาการบ่อยทุกวันจนถึงทุกเดือน ไม่มีอาการอ่อนเพลีย/ไข้

W/U: lab ปกติ ยกเว้น ESR ที่เพิ่ม; imaging ปกติ

Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) เป็นกลุ่ม spondyloarthropathy จะเกิดตามหลัง GU หรือ GI infection 2-4 สัปดาห์ (10% ไม่มี infection นำมาก่อน) Triad คือ urethritis, conjunctivitis, arthritis (can’t see, can’t pee, can’t climb a tree) มีอาการอ่อนเพลีย ไข้ ร่วมกับมี asymmetrical oligoarthritis พบมากในข้อที่ต้องรับน้ำหนักได้แก่ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อสะโพก อาจพบ sausage digit (diffuse swelling entire digit) และพบอาการปวดหลังส่วนล่างร่วมด้วยประมาณ 50% มีอาการ enthesopathy ได้แก่ปวดบริเวณ Achilles insertion, plantar fascial insertion, ischial tuberosity, iliac crest, tibial tuberosity, ribs ได้

W/U: UA พบ sterile pyuria, throat/stool/urogenital tract C/S

Tx: NSAIDs, + ATB (rifampicin + (doxycycline หรือ azithromycin)) ใน Chlamydia-induced reactive arthritis, arthroscopic synovectomy

circinate balanitis; ภาพจาก ACR

ภาพจาก ACR 

Asymmetric inflammatory oligoarthritis; ภาพจาก wikipedia

keratoderma blenorrhagica; ภาพจาก wikipedia

conjunctivitis; ภาพจาก ACR

Psoriatic arthritis เป็นกลุ่ม spondyloarthropathy ส่วนใหญ่มีอาการทางผิวหนังนำมาก่อน อาการทางข้อ ได้แก่ asymmetric oligoarthritis พบมากที่ DIP joint  (ในผู้ป่วย HIV จะพบแบบ symmetric polyarthritis มากขึ้น), arthritis mutilans (การทำลายกระดูกนิ้วมือ), นิ้วไส้กรอก (flexor tenosynovitis), มีการอักเสบของข้อสันหลังแบบไม่สมมาตร (ต่างจาก AS) อาการนอกข้อได้แก่ pitting nail, onycholysis, onychodystrophy, plantar fasciitis, Achilis tendinitis, conjunctivitis, uveitis เป็นต้น

sausage-like digit, pitting mail, onycholysis, fragmentation, skin change; ภาพจาก ACR

***Spondyloarthropathy (กลุ่มโรคกระดูกสันหลังอักเสบ) คือกลุ่มโรคที่มีการอักเสบของ axial joint ร่วมกับ peripheral joint และมีการอักเสบของเอ็นบริเวณที่เกาะกระดูก (enthesis) ได้แก่ (ย่อว่า RAPE) reactive arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, enteropathic arthritis (ulcerative colitis, Crohn’s disease), undifferentiated spondyloarthropathy

Rheumatoid arthritis เป็น symmetrical polyarticular disease (spare DIP joint) เกณฑ์การวินิจฉัยสามารถย่อได้ว่า “ฝืดตอนเช้า (> 1 ชั่วโมง) ร้าวเกินสาม รามไปมือ ถือสองข้าง บ้าง nodule rheumatoid factor positive เห็น erosion” โดยเอา 4/7 ข้อ; ต้องสงสัย septic arthritis ในคนที่มี acute episode ในขณะที่ได้ immunosuppressives

Tx: NSAIDs สำหรับ acute exacebation

Rheumatoid-liked arthritis ได้แก่

• Viral arthritis มักพบในคนอายุน้อย มีอาการอ่อนเพลีย ผื่น เช่น Parvovirus B19 (Still’s disease, erythema infectiosum ในเด็กพบ slapped cheek ในผู้ใหญ่เป็น MP rash on extremities), Rubella (adult female พบ  mobilifrom rash), HBV (ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ตามด้วย joint pain (knee), jaundice), HCV, HIV, EBV, mumps, alphavirus

slapped cheek; ภาพจาก web.standford.edu

MP rash in parvovirus B19; ภาพจาก AAP

parvovirus B19, viral arthritis; ภาพจาก ACR

• Spondyloarthropathy บางอย่างมีอาการแบบ RA เช่น psoriatic arthritis (subtype RA-like)
• SLE วินิจฉัยย่อได้เป็น “4RASHNIA” ได้แก่ “4RASH” malar rash, discoid rash, oral ulcer, photosensitivity, “RASHNIA” Renal (proteinuria, cellular cast), Arthritis, Serositis, Hematologic (WBC < 4,000; lymphocyte < 1,500; platelet < 100,000), Neurologic (seizure, psychosis), Immuologic (anti-Sm, dsDNA), ANA (> 1:160) หรือ CNT disease อื่นๆเช่น MCTD, DM, PM

malar rash; ภาพจาก ACR

discoid rash; ภาพจาก cleavelandclinicmeded

• Rheumatic fever มีอาการหลายระบบย่อได้ว่า “ไข้ ข้อ คอ คา คิว ผิวหนัง” ไข้ (minor criteria), migratory polyarthritis, Sydenham’s chorea (involuntary movement, muscular weakness, emotional disturbance), Carditis (new murmur, CHF, pericardial fiction rub, pericardial effusion), subcutaneous nodule (บริเวณศอก หลังมือ หัวเข่า ข้อเท้า เอ็นร้อยหวาย ท้ายทอย กระดูกสันหลัง), erythema marginatum และตรวจพบเชื้อ β-hemolytic strep. B (throat C/S, ASO titer)

erythema marginatum; ภาพจาก ACR

subcutaneous nodule; ภาพจาก ACR

• อื่นๆเช่น Reactive arthritis from TB (Poncet’s disease), Paraneoplastic syndrome, chronic gout, Gonococcal arthritis

Bursitis

Nonseptic bursitis เกิดจาก repetitive trauma หรืออาจสัมพันธ์กับ gout, pseudogout, RA ไม่มีอาการปวด แดง มักจะเป็นมาเรื้อรัง ไม่มี limited ROM ผิวหนังอาจจะมีการหนาตัวขึ้นหรือมี calloused

Tx NSAIDs, ปรับกิจกรรมที่ทำให้เกิดอาการ, การทำ aspiration มักจะมี fluid accumulation ใหม่

Septic bursitis มักเกิดจาก skin lesions หรือ local cellulitis มาด้วยปวด บวม แดง ร้อน พบบ่อยที่ prepatella bursa, olecranon bursa ถ้าสงสัยให้ทำ bursal aspiration

• Olecanon bursitis ถ้าสาเหตุจาก crystal-induced bursitis อาจคลำได้ gouty tophi ถ้าทำ aspirate ให้เหยียดแขน ใช้ lateral approach ดูดออกให้มากที่สุด
• Prepatellar bursitis มักได้ประวัติ overuse ถ้าไม่มี infection มักจะไม่เจ็บ ขยับได้ full ROM ถ้าสงสัย infection ให้ทำ aspiration

Ix: bursal fluid ส่ง cell count/diff, G/S, crystals, glucose, C/S

• Septic จะพบ purulent/serosanguinous colored, WBC > 3,000, PMN > 50%, fluid:serum glucose ratio < 50%, C/S-positive
• Trauma หรือ idiopathic จะพบ straw/serosanguinous/bloody colored, predominantly mononuclear, fluid:serum glucose ratio > 50%
• Crystal induced จะพบ straw/bloody colored, crystal positive

Tx: septic bursitis ให้ PO ATB (clindamycin, dicloxacillin) x 14 วัน, ในรายที่ clinical toxicity, extensive cellulitis, failure of outpatient Tx, immunocompromised ให้ admit ให้ IV ATB

Ref: Tintinalli ed8th