วันจันทร์ที่ 4 พฤศจิกายน พ.ศ. 2556

Basic Echocardiography in ER

Basic Echocardiography in ER

ความรู้พื้นฐาน

วิธีที่ช่วยให้การทำ US เห็นชัดมากขึ้นได้แก่
  •  กลั้นหายใจ (end exspiratory phase)
  •  ปรับ depth ให้น้อยๆ จะเพิ่ม frame rate มากขึ้น ( > 30)
  •  ปรับ sector ยิ่งแคบ จะเพิ่ม frame rate มากขึ้น
  •  ปรับ gain จนเริ่มเห็น speckle ในเลือด
  •  ปรับ contrast หรือใช้ tissue harmonic จะเห็นขอบ muscle ชัดขึ้น จะดู wall motion ง่ายขึ้น
  •  ปรับ frequency สูงสุด
  •  ทำเป็นภาพ slow motion
การปรับเมื่อใส่สี (color doppler)
  • ปรับ gain จนไม่มีสีซ้อนบน tissue
  • ปรับ velocity ประมาณ 60-70
  • ปรับ baseline
  • สีแดงคือเลือดที่วิ่งเข้าหา probe สีน้ำเงินคือเลือดที่วิ่งออกจาก probe แต่ถ้าความเร็วสูงเกินกว่า threshold สีจะเปลี่ยนไปกลายเป็นสีผสม ซึ่งเรียกว่า turbulent flow

ท่า US มาตรฐาน 5 ท่าได้แก่ (ดูภาพ display ที่ Link)

1.       Parasternal long axis view (PLAX) โดยการวาง probe บริเวณที่หน้าอกด้านซ้ายประมาณระดับ ICS ที่ 3 ชิดกับ sternum และชี้ marker ไปที่ไหล่ขวาของผู้ป่วย ให้ mitral valve อยู่ตรงกลางภาพและให้ interventricular septum ส่วน basal/mid part ขนานกับ posterior wall จะไม่เห็นส่วน apex ของหัวใจ 
a.       ความกว้างของ LA >  Ao เล็กน้อย
b.       Anterior mitral leaflet ยาวกว่า posterior mitral valve ; valve บาง และเห็น papillary muscle เป็นบางจังหวะ
c.       AV จะเห็น Rt coronary cusp และ Left หรือ Non-coronary cusp
d.       Right ventricular outflow tract (RVOT) จะบาง (ถ้าหนา > 5 mm ผิดปกติ)
e.       Coronary sinus ติดกับ base ของ Mitral leaflet
PLAX; ภาพจาก echobasics.de
2.       Parasternal short axis view (PSAX) จาก PLAX ให้หมุน probe 90o ตามเข็มนาฬิกาและชี้ marker ไปที่ไหล่ซ้ายของผู้ป่วย ปรับตำแหน่งให้ LV กลม และสามารถเลื่อน probe ตามความยาวของหัวใจให้ตัดเป็นภาพ cross section บริเวณต่างๆกัน ได้แก่
ภาพจาก criticalecho.com
PSAX apical level; ภาพจาก echobasics.de
PSAX papillary level; ภาพจาก echobasics.de
PSAX mitral level; ภาพจาก echobasics.de
PSAX AV/RVOT level; ภาพจาก echobasics.de
3.       Apical 4 chamber ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย วาง probe บริเวณ PMI ของผู้ป่วย
a.       RV จะเป็นรูปสามเหลี่ยมและ apex จะอยู่ proximal กว่า LV
b.       Tricuspid insertion อยู่ apical กว่า mitral valve ( < 1cm)
c.       ภายใน RV จะเห็น trabeculae หยาบกว่า LV
Apical 4 chamber; ภาพจาก echobasics.de
4.       Apical  2 chamber โดยการหมุน probe จาก apical 4 chamber ไป 90o ทวนเข็มนาฬิกา
Apical 2 chamber; ภาพจาก echobasics.de
5.       Subcostal view ในกรณีที่ parasternal view เห็นภาพไม่ชัดเจน (เช่น hyperinflation, ใส่ ETT) โดยการวาง probe บริเวณใต้ลิ้นปี่ชี้ไปทางหัวใจและใช้ liver ช่วยในการนำคลื่น
Subcostal 4 chamber; ภาพจาก echobasics.de
Subcostal longitudinal ดู IVC; ภาพจาก echobasics.de
การวัดขนาดต่างๆใน PLAX ให้ axis ที่วัดตั้งฉากกับบริเวณที่จะวัดดังรูป
Systolic: Ao bulb, LA, LV-ESD (end-systolic diameter); ภาพจาก echobasics.de
Diastolic: interventricular septum, LV-EDD, posterior wall; ภาพจาก echobasics.de
ค่าปกติคือ : Link
  •        Aortic bulb < 40 mm
  •        LA < 40 mm 
  •        LV-EDD 40-55 mm
  •        RV < 30 mm
  •        Interventricular septum 6-10 mm
  •        Posterior wall 6-10 mm
ประเมิน Systolic LV function (EF) เนื่องจากหัวใจมีการบีบตัวในหลายทิศทาง (radial, longitudinal, torsional function) แต่การประเมินเราดูได้แต่ในแนว radical เป็นหลัก เพราะฉะนั้นต้องพยายามดูในหลายๆ plane ดูว่าการบีบตัวเท่าๆกับทุกบริเวณหรือไม่ หรือมีบริเวณที่ dyskinesia ซึ่งส่งผลในการประเมิน EF 
  1.        ดูจาก wall ที่หนาตัวขึ้นในช่วง systole (systolic wall thickening) ถ้าหนาตัวเพิ่มขึ้น > 50% = ปกติ ถ้า < 50% = hypokinesia/akinesia ถ้าป่องออกเรียกว่า dyskinesia โดยกะ EF จากสายตาแบ่งเป็น Poor ( < 30%), Fair, Good EF (> 55%)
  2.        วัดจาก Fractional shortening (FS%) = (EDD-ESD)/EDD x 100 เป็นการวัดแบบ 2 มิติโดยถ้าวัดในท่า PLAX ให้ใช้ M-mode ลากเส้นตั้งฉากกับ interventricular septum ตรงปลายของ mitral valve
PALX M-mode (จะเห็น MV วับๆแวมๆ); Lo, Queenie and Liza Thomas. “Echocardiographic evaluation of systolic heart failure.” Australasian journal of ultrasound in medicine (2009).
หรือจะหมุน probe เพื่อวัดในท่า PSAX view ก็ได้ แต่ต้องให้ LV กลม

ภาพจาก Singh A, Antognini JF. Perioperative hypotension and myocardial ischemia: Diagnostic and therapeutic approaches. Ann Card Anaesth 2011;14:127-32

การดู abnormal wall motion โดย systolic wall thickening แยกเป็น segment  

American sociaty of echocardiography แบ่งหัวใจเป็น 16 segment (บาง model แบ่งเป็น 17, 18 segment) หรือจะมองง่ายๆดังนี้
  • หัวใจแบ่งตามยาวออกเป็น 3 ส่วนคือ ส่วน Basal (ระดับ MV), Mid (ระดับ papillary), Apical
  • ใน PSAX view จะแบ่งหัวใจได้ดังรูป คือ “6,6,4” basal 6 ส่วน, mid 6 ส่วน, apical 4 ส่วน
ANT-SEP
ANT
ANT-LAT
POST-LAT
INF
INF-SEP
Basal
1
2
3
4
5
6
Mid
7
8
9
10
11
12
Apical
13
14
15
-
16
13

LAD
LCX
RCA
  • PLAX: แบ่งเป็น Anteroseptum และ Posterolateral

  • Apical 4 chamber แบ่งเป็น Anterolateral และ Inferioseptum

  • Apical 2 แบ่งเป็น Anterior free wall และ Inferior (ท่านี้จะดู inferior wall ชัดเจนที่สุด)
Tips
  1. ดูว่ามี abnormal wall ที่ coronary เส้นใด เป็นส่วน proximal หรือ distal
  2. ต้องดู apex ด้วยเสมอ เพราะเป็นส่วนที่จะผิดปกติก่อน
  3. ต้องดูว่าเป็น NEW หรือ OLD ถ้าเป็น Old infraction จะมี wall บาง (remodelling) และมี echogenicity เพิ่มขึ้น แต่ถ้าเป็น New infraction จะมี compensate hyperkinesias ของ unaffected segment (ถ้าไม่มี compensate อาจจะเป็น TVD)
  4. ถ้ามี pulmonary edema แต่ good EF ต้อง r/o mechanical complication เสมอเช่น VSD, MR (papillary muscle rupture)

    ***ดู display wall abnormality ที่ Link

Diastolic dysfunction (Link)
โดยการวาง pulse wave Doppler ตรง MV เรียกว่า Mitral inflow velocity examination ดังรูป

ภาพจาก echobasics.de
ภาพจาก echobasics.de
จะเห็นว่า diastolic flow จะมี 2 ช่วงคือ E wave เป็น passive flow ของเลือดลงสู่ ventricle และ A wave เป็น active flow ที่เกิดจาก atrial contraction (atrial kick) ซึ่งปกติ E/A = 1-2 แต่ถ้า ventricle คลายตัวไม่ดีก็ต้องอาศัย atrial kick ในการไล่เลือดลงสู่ ventricle มากขึ้นทำให้ E/A < 1(แต่ถ้าเป็นมากขึ้น Gr 2-3 E/A จะกลับมามากกว่า 1 ใหม่เรียกกว่า pseudonormalization ต้องใช้ tissue Doppler ช่วย)
***การวัด diastolic function มีการวัดหลาย parameter เช่น Mitral annular velocity, Pulmonary venous flow, Velocity of flow progression ซึ่งเกินขอบเขตของแพทย์ห้องฉุกเฉินในการประเมินให้ถูกต้องได้

 IVC distensibility ปกติจะวัด 2 cm ก่อนจะเข้าสู RA แต่เนื่องจากค่าปกติในแต่ละการศึกษาแตกต่างกันมาก และยังถูกรบกวนจากหลายๆปัจจัยเช่น position ของผู้ป่วย, force respiration, การใช้ mechanical ventilator เพราะฉะนั้นการดู IVC เพื่อประเมิน volume ในคนไทยจึงดูได้แ่ค่คร่าวๆ เช่น ถ้า IVC collapsed แสดงว่าน่าจะ hypovolumia แน่ๆ แต่ถ้า distent 2 cm ก็น่าจะ  hypervolumia ในคนไทย 

Valvular disease
การดู valvular disease ต่างๆ อาจจะไม่ได้ทำการวัด parameter (Link) ส่วนใหญ่จะเป็นการดูด้วยสายตาว่า valve เปิดปิดปกติหรือไม่ มี calcified หรือไม่ และใส่ CW ดู jet flow เช่น
  • Mitral stenosis: ใน PALX view จะเห็น LA โต, LV ไม่โต, mitral valve หนา, ตอน MV เปิดปิดจะมี restriction ที่ tip ของ valve บางครั้งจะเห็นเป็นลักษณะที่ valve โป่งออกโดยที่ tip ไม่ขยับเรียกว่า ballooning ตอน diastole; ใน PSAX view อาจจะเห็น MV เป็น fissure (รูปปากปลา)
  • ดูรายละเอียดเรื่อง valvular disease เพิ่มเติมได้ที่ Link
Congenital heart disease: Link
Intracardiac mass: Link 
Pericardial disease: Link
Cardiomyopathy: Link
Aortic dissection: Link

    Ref: picture from www.echobasics.de
เขียนโดย ที่

1 ความคิดเห็น:

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)