ผู้สูงอายุและห้องฉุกเฉิน (Aged and emergency room)

ในปัจจุบันสังคมไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ เนื่องจากประชากรสูงอายุมีสัดส่วนจำนวนที่มากขึ้น เนื่องจากคนมีอายุยืนขึ้น (อายุเฉลี่ย พ.ศ. 2554 ผู้หญิง 78 ปี ผู้ชาย 71 ปี) ภาวะทุพพลภาพก็มีแนวโน้มสูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ผู้สูงอายุมีแนวโน้มจะใช้บริการห้องฉุกเฉินมากขึ้นโดยเฉพาะคนที่มีอายุ > 75 ปี มีอาการโดยเฉลี่ยหนักกว่าผู้ป่วยทั่วไป ใช้ทรัพยากร (lab, x-ray) มากกว่า อัตราการนอนโรงพยาบาลสูงกว่า และยังพบว่ามีภาวะทุพพลภาพหลงเหลืออยู่หลังจากออกจากโรงพยาบาลมากกว่า

               

 ลักษณะพิเศษของผู้สูงอายุที่ต่างจากวัยอื่นแสดงเป็นคำย่อว่า “RAMPS”

• Reduced body reserve คือมีพลังสำรองน้อยกว่า ทั้งในระบบหัวใจ ปอด ตับ ไต กล้ามเนื้อและภูมิคุ้มกัน
• Atypical presentation คือมีอาการไม่ตรงไปตรงมาเช่น ACS แต่ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือ โรคใดๆก็ตามอาจจะมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะเช่น ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง เคลื่อนไหวน้อยลง ล้ม กลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะไม่ได้ คิดช้า สับสน; & Altered laboratory values
• Multiple pathology คือมักมีปัญหาโรคร่วมและภาวะขาดสารอาหาร
• Polyphamacy คือต้องกินยาหลายชนิด หลายเวลา ทำให้มีภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงจากยาสูงขึ้น
• Social adversity คือครอบครัวมีความสำคัญต่อสุขภาพการเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ

ผู้สูงอายุที่มาใช้บริการห้องฉุกเฉินประกอบด้วย 3 ขั้นตอนหลักๆได้แก่

1.  การคัดกรองผู้ป่วย (Triage) ซึ่งการคัดกรองที่แนะนำให้ใช้คือ ESI triage เพราะเป็นระบบคัดกรองอันเดียวที่พบว่ามีความถูกต้องเมื่อมาใช้กับประชากรสูงอายุ

2.  การประเมินทางคลินิก (Clinical evaluation) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมาด้วยปัญหาทางคลินิกที่ซับซ้อนมากกว่า ใช้เวลาวินิจฉัยนานกว่า ใช้ทรัพยากรมากกว่าและต้องใช้เวลาสังเกตอาการนานกว่า ดังนั้น การที่มีห้องสังเกตอาการ (observation units) จะมีประโยชน์มากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อลดอัตราการนอนรพ.และลดความเสี่ยงที่เกิดจากการนอนรพ. (เช่นการติดเชื้อในรพ.)

การดูแลรักษากลุ่มผู้สูงอายุนั้นต้องประเมินภาวะสุขภาพอย่างครอบคลุม (Comprehensive Geriatric Assessment) เช่นการใช้ Domain Management Model ซึ่งประกอบด้วยการประเมิน 11 หัวข้อสามารถสรุปง่ายๆได้ดังนี้

• ประเมินสุขภาพกาย ได้แก่ปัญหาโรคเรื้อรัง อาจใช้เป็นแบบประเมินภาวะโรคร่วม (Charlson’sComorbid Index-CCI) ประเมินการเดิน การมองเห็น การได้ยิน การกิน การนอน การขับถ่าย ยาและโภชนาการ
• ประเมินภาวะจิตใจและความคิด โดยหลักๆก็คือการประเมินภาวะ delirium, dementia และ depression นั่นเอง โดยอาจใช้เครื่องมือต่างๆเช่น ประเมินภาวะ Delirium ด้วย Confusion Assessment Method (CAM) หรือ Thai Delirium Rating Scales 6 ITEM, ประเมินภาวะ Cognitive impairment โดยใช้ MMSE-Thai2002 หรือ ให้ผู้ป่วยวาดหน้าปัดนาฬิกา (clock drawing test) บอกเวลา 1.45 นาฬิกา หรือ Six ItemsScreener (SIS) หรือใช้ Mini-Cog ที่ออกแบบมาให้ใช้กับห้องฉุกเฉินโดยเฉพาะก็ได้ สุดท้ายก็คือการประเมินภาวะซึมเศร้าโดยใช้แบบวัดความเศร้าในผู้สูงอายุไทย (ThaiGeriatric Depression Scale-TGDS) หรือใช้แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า 2 คำถาม (1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า ท้อแท้ สิ้นหวังหรือไม่ 2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาท่านรู้สึกเบื่อทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่) ที่ออกแบบมาใช้กับห้องฉุกเฉินโดยเฉพาะ 
• ประเมินด้านสังคม โดยประเมินการสนับสนุนทางสังคม
• ประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจำวันและการทำงาน  (Baseline functional status เช่น การกินอาหาร ใส่เสื้อผ้า อาบน้ำ/แปรงฟัน/ล้างหน้า/เข้าห้องสุขา การเดิน)

ซึ่งห้องฉุกเฉินเป็นที่ที่เหมาะในการประเมินภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุอย่างครอบคลุม เคยมีการศึกษาพบว่าการให้พยาบาลที่ได้รับการฝึกมาแล้วมาประเมินภาวะสุขภาพสามารถพบ geriatric syndrome ได้มากกว่า 3 อย่าง ซึ่งทำให้อัตราตายและอัตราการใช้บริการห้องฉุกเฉินลดลง และทำให้ผู้สูงอายุช่วยเหลือตนเองได้ดียิ่งขึ้น

3.  การให้ผู้ป่วยกลับบ้าน (Discharge) พบว่ากลุ่มผู้สูงอายุนั้นหลังจากให้กลับบ้านแล้วจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูง ช่วยเหลือตนเองได้ลดลงและมีคุณภาพชีวิตแย่ลง จึงได้มีการคิดเครื่องมือเพื่อช่วยในการป้องกันการเกิดปัญหาเหล่านี้ได้แก่ the Identification of Seniors At Risk (ISAR) และ theTriage Risk Screening Tool (TRST) เมื่อประเมินแล้วพบว่าผู้สูงอายุรายนั้นเป็นกลุ่มเสี่ยง ก็ต้องมีกระบวนการบางอย่างรองรับเช่น มีคนไปประเมิน CGA ที่บ้านภายใน 24 ชั่วโมง การวางแผนการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชา การส่งไปให้สาธารณสุขในท้องถิ่นดูแลต่อ การติดตามอาการที่รพ.หรือการไปเยี่ยมบ้านหรือทางติดตามอาการทางโทรศัพท์

การจัดสิ่งแวดล้อมในห้องฉุกเฉินให้เหมาะกับผู้สูงอายุ (Aged friendly environment) ยกตัวอย่างเช่น

• เรื่องการมองโดยการจัดแสงไฟให้สว่างเพียงพอไม่แยงตา ปริมาณความเข้มแสงไฟส่งเสริมกับ circadian rhythm เลือกใช้สีโทนร้อน (เหลือง แดง ส้ม) เพราะความสามารถในการแยกสีเขียว-ฟ้าลดลง ใช้สีเพื่อแยกระหว่างพื้นและผนังให้ชัดเจน
• เรื่องเสียงโดยพยายามกำจัดเสียงรบกวน จำกัดการใช้เสียงเตือนของเครื่องมือต่างๆ เตือนพนักงานให้ระวังเรื่องการส่งเสียงดัง เลือกวัสดุทำพื้นและเพดานที่ดูดซับเสียง ใช้ผนังกั้นระหว่างเตียงแทนผ้าม่านเพื่อดูดซับเสียงและเพิ่มความเป็นส่วนตัว
• ป้องกันการล้มโดยไม่มีของวางระเกะระกะบนพื้น วัสดุปูพื้นไม่ลื้นแม้ว่าจะเปียกหรือแห้ง พื้นมีลักษณะแน่นแต่มีความนุ่มสามารถรองรับแรงกระแทกได้ มีราวจับตามทางเดิน ทางเดินกว้างเพียงพอสำหรับคนและรถเข็น มีที่ให้นั่งพักเป็นระยะ ประตูเปิดง่าย
• ห้องน้ำไม่ไกล มองเห็นได้ง่าย มีราวจับต่อเนื่อง แสงสีส้ม-แดง และกว้างพอที่จะให้ผู้ช่วยเข้าไปด้วยหรือไว้วางอุปกรณ์ช่วยเหลืออื่นๆ
• เตียงใช้ฟูกหนาขึ้น เตรียมผ้าห่มอุ่นๆให้ผู้ป่วย

Ref: The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions, Intern Emerg Med (2007) 2:292–301; The Elderly-Friendly Hospital Environment, facilitycare.com