วันศุกร์ที่ 21 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557

การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด (Preoperative medical evaluation)

Preoperative medical evaluation
การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด มีจุดประสงค์เพื่อประเมินความเสี่ยงและค้นหาโรคที่ซ้อนเร้นอยู่ที่จะทำให้การผ่าตัดมีความเสี่ยงมากขึ้น

ประเมินจากประวัติได้แก่
  • อายุ พบว่าความเสี่ยงจากอายุอย่างเดียว มีผลต่อภาวะแทรกซ้อนไม่มาก ไม่ถือเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับโรคร่วมมากกว่า
  • ความสามารถในการออกกำลังกาย ถ้าสามารถเดินไกล 400 เมตรหรือถือของหนัก 6 กิโลกรัมเดินขึ้นชั้นสอง (โดยประมาณ) ได้โดยไม่มีอาการผิดปกติถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ (4 METs) ไม่จำเป็นต้องประเมินหัวใจเป็นพิเศษ
  • ประวัติอดีต ได้แก่ MI, HF, arrhythmia, VHD, renal disease, CVA, epilepsy, liver disease, thyroid disease, ปัญหาคอหรือขากรรไกร, COPD, asthma, DM, bronchitis, OSA, การผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนในอดีต
  • ประวัติสังคม ได้แก่ การดื่มแอลกอฮอล์แบบอันตราย (ผู้ชายดื่ม > 21และผู้หญิงดื่ม > 14 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์) และประวัติสูบบุหรี่
  • ประวัติครอบครัว ได้แก่ malignant hyperthermia
  • ประวัติยา ทั้งชนิด ขนาด รวมถึงแอลกอฮอล์ นิโคตินและยาเสพติดด้วย รู้ว่ายาประจำใดไม่ควรหยุดทันที อาจเปลี่ยนจาก PO เป็น IV, transdermal, transmucosal route แทน ยาใดที่ต้องแก้ฤทธิ์เช่น warfarin  คนที่ใช้ opioid เป็นประจำอาจต้องการขนาดยา opioid ที่สูงกว่าปกติ หรือยาเสพติดอื่นๆที่อาจจะมีอาการถอนยาได้ช่วงหลังผ่าตัด

ประเมินระบบหัวใจ โดยการประเมินจาก Revisedcardiac risk index (RCRI) ได้แก่
  • ประเภทการผ่าตัดที่มีความเสี่ยง (intraperitoneal, intrathoracic, suprainguinal vascular surgery)
  • ประวัติ IHD (MI, positive EST, angina, ใช้ nitrate, pathological Q wave), ประวัติ HF, CVA, DM ที่ใช้ insulin, Cr > 2.0 mg/dL
  • และประเมิน functional status ร่วมด้วย เช่นถ้ามี RCRI > 3 + poor functional status (< 4 METs) อาจจะทำ stress test ก่อน (กรณีไม่ใช่ emergency case) หรือทำ resting echocardiography ในผู้ป่วยที่มี murmur, HF, dyspnea ที่ไม่ทราบสาเหตุ
  • ECG ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดเกี่ยวกับศัลยกรรมหลอดเลือด หรือในผู้ป่วยที่มี RCRI > 1 ที่รับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงปานกลาง หรือในรายที่มี VHD, arrhythmia และในผู้ป่วยโรคอ้วนระดับอันตราย (BMI > 40 kg/m2) ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจอย่างน้อยหนึ่งอย่าง (DM, smoking, HT, DLP) หรือสมรรถภาพในการออกกำลังกายอยู่ในระดับต่ำ

ประเมินระบบหายใจ โดยการประเมินจากประวัติและตรวจร่างกาย ได้แก่
  • ประวัติ COPD, เหนื่อยง่าย, สูบบุหรี่ภายใน 8 สัปดาห์,  ASA class > 2, HF, OSA, PHT, abnormal chest exam, ผ่าตัด upper abdomen/AAA/thoracic หรือผ่าตัด > 3 ชั่วโมง หรือ emergency surgery
  • CXR ในรายที่มีความเสี่ยงข้างต้น หรือผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและปอด หรือผู้ป่วยอายุ > 50 ปีที่รับการผ่าตัด AAA หรือ upper abdominal/thoracic surgery; AHA แนะนำให้ทำ CXR PA, lateral ในผู้ป่วยที่มี BMI > 40 kg/m2
  • PFTs ในรายที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเหนื่อยได้

***แบ่ง surgical risk ออกเป็น low (endoscope, superficial, cataract, breast, ambulatory), intermediate (intraperitoneal, intrathoracic, carotid endarterectomy, head&neck, orthopedic, prostate) และ vascular risk (aorta, major vascular, peripheral vascular surgery)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม ได้แก่
  • Hb ในผู้ป่วยที่มีอายุ > 65 ปีที่รับการผ่าตัดใหญ่หรือในผู้ป่วยที่ต้องรับการผ่าตัดที่อาจจะมีการเสียเลือดปริมาณมาก; WBC และ platelet แนะนำให้ตรวจไปด้วยเลยถ้าค่าใช้จ่ายในการทำ CBC แพงกว่าการตรวจ Hb อย่างเดียวไม่มาก และในผู้ป่วยที่วางแผนในการทำ spinal/epidural anesthesia ควรตรวจ platelet ด้วย
  • Cr ในผู้ป่วยอายุ > 50 ปี ที่รับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงมาก-ปานกลาง หรือในผู้ป่วยที่อาจจะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำหรือจะได้ยาที่ก่อให้เกิดพิษต่อไต (nephrotoxic drugs)
  • UPT แนะนำให้ตรวจในสตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกราย
  • ไม่แนะนำให้ตรวจ electrolytes ในการประเมินก่อนผ่าตัดผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี ยกเว้นว่ามีความเสี่ยงจากประวัติเช่น ใช้ยา diuretic, ACEI, ARB หรือมีโรคไตวายเรื้อรัง
  • ไม่แนะนำให้ตรวจ blood glucose ในการประเมินก่อนผ่าตัดผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี ยกเว้นผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ยาฉีดอินซูลิน
  • ไม่แนะนำให้ตรวจ LFTs, coagulogram, UA ในการประเมินก่อนผ่าตัดผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี ยกเว้นผู้ป่วยที่มีประวัติเสี่ยง (ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ตรวจ PT, aPTT ในผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง-ปานกลาง เพราะประวัติเรื่อง bleeding มักจะลืมถามหรือเชื่อถือไม่ได้)


การป้องกัน  venous thromboembolism
  • ประเมินจาก Caprinirisk assessment model
  • เริ่ม anticoagulant prophylaxis ก่อนการผ่าตัด 12 ชั่วโมงหรือหลังจากผ่าตัด 18-24 ชั่วโมง
  • Caprini score 0 ไม่จะเป็นต้องให้ thromboprophylaxis
  • Caprini score 1-2 แนะนำให้ใช้ intermittent pneumatic compression
  • Caprini score > 3 แนะนำให้ prophylactic anticoagulant (LMWH, low dose UFH, fondaparinux)
   Ref: ดัดแปลงจาก uptodate เรื่อง preoperative medical evaluation

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น