Approach to neurological cases
คำถามที่ต้องหาคำตอบก็คือ
ผู้ป่วยรายนั้นมีพยาธิสภาพอยู่ที่ใด และพยาธิสภาพนั้นเกิดจากอะไร
- Localization: PNS, spinal cord, brainstem, cerebral cortex, cerebellar, subarachnoid space
- Pathology: congenital, trauma, tumor/paraneoplastic, infection, inflammatory/demyelinating, toxic/metabolic, vascular, degenerative
Localization of neurological lesion
การที่จะบอกว่าพยาธิสภาพนั้นอยู่ที่ใด
ขึ้นอยู่กับการได้มาซึ่งประวัติและตรวจร่างกายที่ถูกต้อง อย่างเป็นระบบ
มีหลักการโดยทั่วไปดังนี้คือ ให้พยายามคิดว่าพยาธิสภาพนั้นอยู่ที่ตำแหน่งใด ซึ่งจะสามารถอธิบายอาการและอาการแสดงทั้งหมดของผู้ป่วยได้
1. Cerebral
cortex
สรุป:
สิ่งที่จะบอกว่า lesion อยู่บริเวณ cerebral
cortex คือการที่มี cortical dysfunction สิ่งที่ตรวจพบง่ายที่สุดก็คือ
Rt hemiparesis จะมี aphasia หรือถ้ามี
Lt hemiparesis จะมี neglect และ apraxia
การตรวจ cortical
sensory เช่น graphesthesia, stereognosia, 2 point
discrimination นั้นจะสามารถตรวจได้ ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยยังมี basic
sensation เช่น touch, pain sensation ดีอยู่เป็นต้น
- Frontal lobe ประกอบไปด้วย
 |
| motor map |
o
Primary motor cortex
มีอาการ hemiparesis ตาม motor map เช่น
anterior cerebral distribution จะ weak ขา > แขน แต่ถ้าเป็น middle cerebral
distribution จะ weak แขน > ขา
o
Premotor cortex ทำหน้าที่วางแผนการเคลื่อนไหว
(motor program); lesion: apraxia (เสีย learning
motor skill จะเคลื่อนไหวไม่ได้ตามต้องการแม้ว่ากล้ามเนื้อจะไม่อ่อนแรง),
deficit ของ fine motor control (serial movement)
o
Supplementary motor area เกี่ยวกับความตั้งใจในการเริ่มเคลื่อนไหว;
lesion: mutism, akinesia
o
Prefrontal area เกี่ยวกับความคิดเปรียบเทียบถูกผิดดีเลว
การวางแผน การตัดสินใจ การแสดงออกทางพฤติกรรม บุคลิกภาพ; lesion: frontal
release signs (palmar grasp reflex, glabellar reflex), mental disorder
o
Broca’s area รับข้อมูลจาก wernicke’s
area แล้วนำไปสร้างคำพูด (dominant); สร้างอารมณ์และจังหวะในการพูด
(non-dominant); lesion: motor aphasia (ผลิตคำพูดไม่ได้-อยากจะบอก(broc)แต่บอกไม่ได้), monotone
speech
o
Frontal eye field ทำหน้าที่เลือกมองเป้าหมายและกวาดตามอง
(succade); lesion: จะมองไปฝั่งเดียวกับ lesion หรือฝั่งตรงข้ามถ้าถูกกระตุ้น (seizure)
- Parietal lobe การที่จะตรวจ cortical sensation ได้นั้นผู้ป่วยจะต้องไม่เสีย basic sensation ความผิดปกติที่จะตรวจได้ไม่ว่า lesion จะอยู่ข้างใดได้แก่ ตรวจ 2 point discrimination, graphesthesia (เขียนเลขบนมือ), stereognosis (จับแล้วบอกชื่อสิ่งของ), double stimultaneous stimulation (ตรวจ pin prick พร้อมกัน 2 ข้าง แล้วอีกข้างไม่รู้สึกหรือรู้สึกทื่อ), abolition of optokinetic nystagmus, visual inattention; visual pathway: lower quadrant visual field defect
o
Dominant parietal lobe: ผิดปกติด้านภาษา
(anomia เสียการใช้คำที่เหมาะสม จะพูดเยิ่นเย้อ,
aphasia พูดไม่คล่อง ตะกุกตะกัก, alexia อ่านไม่รู้เรื่อง,
agraphia เขียนไม่ได้), Gerstman’s syndrome (left-right
confusion, finger agnosia, acalculia, agraphia), tactile agnosia, ideational
apraxia
o
Non dominant parietal lobe: visuospatial disorder (การเชื่อมโยงภาพที่เห็นกับมิติต่างๆ),
topographic memory loss, anosagnosia (ไม่คิดว่าผิดปกติ/เจ็บป่วย), hemi-neglect (ปฎิเสธร่างกายอีกครึ่งหนึ่งว่ามีอยู่),
dressing apraxia, constructional apraxia (ไม่เข้าใจโครงสร้าง
เช่นวาดรูปหกเหลี่ยม), confusion, มักจะไม่ยอมลืมตา มี blepharospasm
** Apraxia คือเสีย learning
motor skill จะเคลื่อนไหวไม่ได้ตามต้องการแม้ว่ากล้ามเนื้อจะไม่อ่อนแรง
- Temporal lobe สมองส่วนสำคัญในการได้ยิน (Auditory cortex)
o
Dominant lobe: receptive aphasia
(Wernike’s aprasia)-were nike ไม่เข้าใจสิ่งที่ได้ยินเลยพูดไปเรื่อย
o
Nondominant lobe: เกี่ยวกับจังหวะ
ทำนอง เสียงสูงต่ำ
o
Medial temporal lobe (hippocampal,
amygdala): part of limbic system (aggressive behavior, unable to form memory)-จำไม่ได้แต่บ้า
o
Visual pathway: superior quadrant field
defect
- Occipital lobe: Homonymous hemianopia
o
Visual agnosia (ไม่เข้าใจสิ่งที่เห็น),
prosopagnosia (จำหน้าไม่ได้), Anton’s syndrome (ปฎิเสธว่ามองเห็น), visual illusion, hallucination, alexia,
impaired optokinetic nystagmus
**hemisphere ส่วนที่ควบคุม CN เช่น facial motor cortex เมื่อมี cerebral
cortex lesion ก็สามารถมีอาการเช่นเดียวกับ CN lesion ได้ บาง CN ถูกควบคุมจาก hemisphere ข้างเดียวเช่น CN 3,4,6,lower part ของ face แต่บาง CN ถูกควบคุมจาก hemisphere ทั้ง 2 ข้างเช่น forehead, CN 5, 9-12 ทำให้เวลามี lesion ที่ hemisphere จึงตรวจไม่พบความผิดปกติ (บางครั้งอาจตรวจความผิดปกติได้ชั่วคราว
เพราะ hemisphere ข้างตรงข้ามจะควบคุมมากกว่าอีกข้าง อาจจะมี
transient weakness ของ palatal, tongue, dysphagia ได้)
2. Internal
capsule จะมีลักษณะเป็น pure
motor มีอาการอ่อนแรงมากทั้งแขนและขาเท่าๆกัน โดยไม่มี cortical
dysfunction
3. Thalamus
จะเป็น pure sensory
hemianesthesia
4. Cerebellum
o Lateral
part: ipsilateral upper extremities dysmetria (FTNTF), dysdiadocholinesia,
ataxia, intention tremor, dysarthria with “scanning speech”
o Central
(metabolic): truncal ataxia, lower extremities ataxia, wide bases gait,
nystagmus
5. Brain
stem
สรุป:
สิ่งที่ช่วยในหารบอกว่า lesion อยู่ที่ brainstem
คือการมองหา crossed sign ระหว่างใบหน้าและลำตัว
ถ้าจะพิจารณา blood
supply ของ brainstem ง่ายๆคือ มี paramedian
branches และ long circumferential branches (SCA, AICA,
PICA) เพราะฉะนั้นเวลาเกิดอาการจึงมักจะแบ่งเป็น medial
brainstem syndrome และ lateral brainstem syndrome มีหลักการหาตำแหน่ง lesion ง่ายๆโดยใช้ “4
rules of brainstem” โดยดูว่า lesion อยู่ medial
หรือ lateral และอยู่ระดับ midbrain,
pons หรือ medullaได้แก่
- Medial structure 4 อย่าง ขึ้นต้นด้วย “4M” ได้แก่ Motor pathway (corticospinal tract: weak ของแขนขาฝั่งตรงข้าม), Medial lemniscus (เสีย vibration, propioception ของแขนขาฝั่งตรงข้าม lesion), Medial longitudinal fascculus (interinclear opthalmoplegia เสีย adduction ของตาฝั่งเดียวกับ lesion และมี nystagmus ของตาฝั่งตรงข้ามเมื่อมอง lateral), Motor nucleus/nerve ของ CN ที่หาร 12 ลงตัว (CN 3, 4, 6, 12)
- Lateral structure 4 อย่าง ย่อว่า “4S” ได้แก่ Spinocerebellar (ataxia ของแขนขาฝั่งเดียวกับ lesion), Spinothalamic tract (เสีย pain, temp ฝั่งตรงข้าม lesion), Sympathetic tract (Horner syndrome ของฝั่งเดียวกับ lesion), Sensory nucleus of CN 5 (เสีย pain, temp ของหน้าฝั่งเดียวกับ lesion)
* **Sympathetic system ผิดปกติสามารถเกิดจาก lesion ได้ตั้งแต่ thalamus, medulla, C8T1 root, sympathetic fiber ที่ carotid, carvernous sinus
- Cranial nerves แบ่งเป็น
o
Midbrain lesion ได้แก่
CN
3 (ptosis, dilated pupil, eye turn out + slightly down, ,มอง adduction
ไม่ได้ฝั่งเดียวกับ lesion), CN 4 (มองลงเข้าหาจมูกไม่ได้ฝั่งเดียวกับ
lesion)
o
Pons lesion (CN
5-8)
ได้แก่ CN 5 (unilateral facial numbness ฝั่งเดียวกับ
lesion), CN 6 (lateral gaze palsy ฝั่งเดียวกับ lesion),
CN 7 (facial palsy ฝั่งเดียวกับ lesion), CN 8 (unilateral
deafness ฝั่งเดียวกับ lesion) ***ยกเว้น vestibular
portion ของ CN 8 (vertigo) จะอยู่ที่ lateral
medulla
o
Medulla lesion (CN
9-12) ได้แก่ CN 9 (เสีย
pharyngeal sensation ฝั่งเดียวกับ lesion), CN 10
(palatal weakness ฝั่งเดียวกับ lesion), CN 11 (weakness ของ trapezius, sternocleidomastoid ฝั่งเดียวกับ lesion),
CN 12 (weakness ของ tongue
ฝั่งเดียวกับ lesion)
นอกจากนี้ยังสามารถดูว่าเป็น Intraaxial
หรือ extraaxial lesion โดยถ้า
CN involvement พร้อมๆกับ long tract involvement ให้คิดถึง intraaxial แต่ถ้า CN involvement ก่อน long tract ให้คิดถึง extraaxial lesion
***lesion ที่เกิดขึ้นบริเวณที่ brain
stem ส่วนมากจะโดน cerebellum ไปด้วยเพราะฉะนั้นจะมีอาการของ
cerebellum dysfunction ด้วย
***ระวังสับสนเมื่อตรวจพบ facial
palsy แบบ UMN lesion ส่วนใหญ่เกิดจาก
cerebral cortex lesion (UMN weakness of face) ไม่ได้เกิดจาก brain
stem lesion ซึ่งพบได้น้อยกว่ามาก (nucleus ของ
CN VII อยู่ที่ pons เพราะฉะนั้นถ้า lesion
อยู่เหนือ pons (เช่น cerebral
peduncle ของ midbrain) จะทำให้เกิด UMN
weakness ได้)
Brain stem syndrome ที่สำคัญได้แก่
Ventral midbrain syndrome (Weber’s
syndrome)
- Contralateral hemiparesis
- Ipsilateral third nerve palsy
Dorsal midbrain syndrome (Benedict’s
syndrome)
- Ipsilateral oculomotor paresis
- Contralateral involuntary movement: rubral tremor, ataxia
- Contralateral hemiparesis
ลักษณะเฉพาะ ได้แก่
เป็น UMN
weakness, increased muscle tone, hyperreflexia, upgoing plantar response,
sensory level, autonomic disturbance
Intrinsic
cord
|
Extrinsic
cord
|
|
Weakness
ANS
Pain
Sensory
|
Descending
Early
autonomic involvement
Funnicular
pain
Sacral
sparing
|
Ascending
Late
autonomic involvement
Bone
pain, radicular pain
Sensory
level
|
- Intrinsic cord lesion: acute transverse myelitis, spinal cord ischemia, intrinsic cord tumor (astrocytoma, ependymoma), syringomyelia
- Extrinsic cord lesion: metastatic tumor causing spinal cord compression, epidural abscess, extrinsic cord tumor (meningioma, schwannoma, lipoma), degenerative spine disease
Localization
|
CN
|
Pathology
|
Superior
orbital fissure
|
III, IV,
V1, VI
|
|
Cavernous
sinus
|
III, IV,
V1, V2, VI
|
|
Retrosphenoid
space
|
II, III,
IV, V, VI
|
Tumor
|
Apex of
petrous bone (Gradenigro)
|
V, VI
|
tumor of
petrous bone, infection, acoustic neuroma
|
Pontocerebellar
angle
|
V, VII,
VIII, (IX)
|
acoustic
neuroma, menigioma
|
Jugular foramen
|
IX, X, XI
|
tumor,
aneurysm
|
Posterior
laterocondylar space
|
IX, X, XI,
XII
|
tumor of
parotid gld
|
Posterior
retroparotid space
|
IX, X, XI,
XII, Horner’s syndrome
|
Carvernous
sinus lesion
o
Direct extension from skull base: CA nasopharynx
o
Metastasis: breast, lung
o
Hematologic: lymphoma, leukemia
o
Extension from sella tumor
|
Cause
of CN III lesion
|
8. Peripheral
neuvous system
Clinical LMN weakness:
decreased muscle tone, muscle atrophy/ fasciculation, muscle weakness,
hyporeflexia, down going plantar response
Approach
- Pure motor: anterior horn cell, NMJ, muscle
o
Anterior horn cell:
atrophy, fasciculation, distal > proximal, DTR decrease (increase in ALS);
eg. polio, ALS
o
NMJ:
No atrophy, proximal > distal; Bulbar, ocular; Fluctuation, DTR-normal; eg.
MG, Lambert Eaton, botulism
o
Muscle:
No atrophy, proximal > distal or specific muscle group, muscle pain,
DTR-normal; eg. muscular dystrophy (congenital, infection (viral, pyomyositis,
trichinosis), inflammation (polymyositis, dermatomyositis, inclusion body
myositis), toxic/metabolic (thyroid, DM, K, Ca, PO4, Mg), drug
(statin, steroid, alcohol, ARV))
- Mixed motor, sensory, autonomic: nerve root, plexus, peripheral nerve
o
nerve root, plexus: distal = proximal;
peripheral nerve: distal > proximal
o
Peripheral nerve: weakness & sensory
loss in distribution, decrease DTR
Cause
of peripheral neuropathy
|
ขอบคุณค่ะอาจารย์
ตอบลบขอบคุนค่ะ
ตอบลบขอบคุณค่ะ
ตอบลบขอบคุณครับ
ตอบลบขอบคุณนะคะ
ตอบลบขอบคุณจริงๆค่ะ รอดแล้ว ❤️🙏🥹
ตอบลบ