การวินิจฉัยสมองตาย (Brain death)

การวินิจฉัยสมองตาย (Brain death)

ประเมินทางคลินิกเบื้องต้น ดังนี้

1. ประเมินสาเหตุของ coma ว่าเกิดจากการที่สมองเสียหายโดยไม่มีหนทางเยียวยาได้ และไม่ได้เกิดจาก CNS-depressant  โดยประเมินจากประวัติ ตรวจ drug screening การคำนวณ drug clearance (5 เท่าของ half- life ถ้าการทำงานของตับและไตปกติ) หรืออาจตรวจระดับยาในเลือด (พบว่าต่ำกว่า therapeutic range) และไม่ได้เกิดจาก neuromuscular blocking agents ประเมินจากประวัติหรือตรวจ train of 4 (maximal ulnar nerve stimulation) และไม่มีภาวะผิดปกติของ electrolyte, acid-base, endocrine disturbances อย่างรุนแรง
2. รักษาให้อุณหภูมิแกน (core temperature) ปกติหรือใกล้เคียงปกติ (> 36 ^oC) เพื่อให้การตรวจ apnea test ในขั้นต่อไปสามารถทำให้ PaCO₂ เพิ่มขึ้นได้ตามเกณฑ์
3. รักษาให้ systolic BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งการตรวจร่างกายทางระบบประสาทจะเชื่อถือได้ถ้า SBP > 100 mmHg

ตรวจร่างกายทางระบบประสาทตามเกณฑ์ 2 ครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง (เฉพาะในประเทศไทย แต่ส่วนใหญ่ของสหรัฐอเมริกาสามารถให้การวินิจฉัยภาวะสมองตายโดยการตรวจเพียงครั้งเดียว ถ้าการตรวจนั้นเกิดขึ้นหลังจากที่เกิดสมองเสียหายแล้วหลายชั่วโมง) ดังนี้

    1.  Coma ตรวจ GCS E1M1 ไม่มีการเคลื่อนไหวเมื่อมี noxious stimuli ยกเว้น spinal reflex (เช่น plantar reflex หรืออื่นๆ ซึ่งถ้ามีอาจต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญในการช่วยประเมิน)

    2.  ไม่มี brainstem reflex ได้แก่

a.      ไม่มี pupillary reflex ต่อแสงทั้ง 2 ข้าง ซึ่งปกติจะมีขนาด 4-9 mm fixed (ถ้า pupil constrict ให้สงสัย drug intoxication) บางครั้งต้องใช้แว่นขยายช่วยให้เห็นได้ชัดเจนมากขึ้น

b.      ไม่มี ocular movement เมื่อทำ oculocephalic test (ถ้าไม่มีปัญหา c-spine ให้ขยับศีรษะซ้าย-ขวา ขึ้น-ลงอย่างรวดเร็ว จะไม่มีการเคลื่อนไหวของตาตามการขยับศีรษะ) และ oculovestibular test (ถ้า external auditory canal ปกติ ให้ยกศีรษะสูง 30^o แล้วใส่น้ำเย็นประมาณ 50 cc ในช่องหู จะไม่พบการเคลื่อนไหวของตาภายใน  1 นาที แล้วตรวจซ้ำอีกข้างห่างกันหลายนาที)

c.      ไม่มี corneal reflex เมื่อสัมผัส cornea ด้วยเศษกระดาษ ไม้พันสำลี หรือใช้น้ำฉีดจะไม่พบการเคลื่อนไหวของเปลือกตา

d.      ไม่มี facial muscle movement คือกล้ามเนื้อใบหน้าไม่ขยับหลังจาก noxious stimuli (กดแรงๆบริเวณ condyle ที่ TMJ หรือที่ supraorbital ridge)

e.      ไม่มี pharyngeal (gag) และ tracheal (cough) reflex คือไม่มี gag reflex หลังจากกระตุ้น posterior pharynx ด้วยไม้กดลิ้นหรือ suction และไม่มีการไอหลังจากสอด catheter เพื่อ suction ลงใน trachea ลึกกว่า carina 1-2 ครั้ง

    3.  ทดสอบการไม่หายใจ (Apnea test) พบว่า ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง

เตรียมผู้ป่วยให้อยู่ในภาวะ  normotension, normothermia, euvolumia, eucapnia (PaCO₂ 35-45 mmHg), no hypoxemia, no prior CO₂ retention (COPD, severe obesity) ดังนี้

• ปรับ vasopressor ให้ SBP > 100 mmHg
• ให้ 100% O₂ อย่างน้อย 10 นาที ให้ PaO₂ > 200 mmHg
• ลด ventilation frequency เหลือ 10 ครั้งต่อนาที ให้ eucapnia
• ลด PEEP เหลือ 5 cmH₂O
• ถ้า O₂ saturation > 95% ให้ตรวจ ABG ไว้เป็น baseline

เริ่มทดสอบดังนี้

• ถอดเครื่องช่วยหายใจ
• สอดสายยางนำ 100% O₂ ลงใน ETT เกือบถึงระดับ carina ในอัตรา 6 ลิตร/นาที
• สังเกตการณ์เคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง 8-10 นาที
• หยุดการทดสอบถ้า SBP < 90 mmHg, O₂ saturation < 85% > 30 วินาที (อาจทดสอบซ้ำโดยใช้ T-piece, CPAP 10 cmH₂O และ 100% O₂ 12 ลิตร/นาที)
• ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง 8 นาที ให้ตรวจ ABG ซ้ำ ถ้า PaCO₂ > 60 mmHg ให้การวินิจฉัยสมองตายได้ แต่ถ้าผลไม่ชัดเจนให้ตรวจซ้ำโดยอาจจะรอนานมากขึ้น (10-15 นาที)

กรณีไม่สามารถทดสอบการไม่หายใจหรือไม่แน่ใจในการตรวจร่างกายทางระบบประสาทข้างต้น สามารถวินิจฉัยสมองตายได้ โดยวิธีการตรวจพิเศษอื่นๆ (ภายใต้การวินิจฉัยของผู้เชี่ยวชาญ) เช่น EEG,  cerebral angiography, nuclear scan, TCD, CTA, MRI/MRA

**ตามเกณฑ์ของแพทยสภา 2554 การวินิจฉัยให้ประกอบเป็นองค์คณะแพทย์ไม่น้อยกว่า 3 คน (ต้องมี ผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือผู้แทนร่วมรับรองด้วย) และต้องไม่ประกอบด้วยแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะรายนั้นหรือแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยที่ต้องการอวัยวะไปปลูกถ่าย

               
Ref: หลักเกณ์และการวินิจฉัยสมองตายแพทยสภา ๒๕๕๔, Determining brain death in adults (subcommittee of AAN2010)