วันจันทร์ที่ 3 สิงหาคม พ.ศ. 2558

Gout

Gout

Diagnosis: พบ monosodium urate (MSU) crystals ใน synovial fluid หรือใช้ clinical, laboratory, radiographic criteria ดังนี้
  • ประวัติเคยมี acute monoarticular arthritis > 1 ครั้ง และหายเป็นปกติในแต่ละครั้ง
  • อาการปวดเต็มที่ภายใน 24 ชั่วโมง
  • มีข้ออักเสบที่ 1st MTP joint ข้างใดข้างหนึ่ง (Podagra)
  • มีก้อน tophus
  • ตรวจพบ hyperuricemia (ผู้ชาย > 7 mg/dL; ผู้หญิง > 6 mg/dL)
  • พบความผิดปกติจาก imaging (plain film, US, Dual-energy CT, MRI)

Treatment in acute gout attack
  • NSAIDs เลือกเป็นยาตัวแรก (ข้อห้ามได้แก่ GFR < 60, active peptic ulcer, HF, uncontrolled HT, on anticoagulant) ให้ Naproxen 500 mg PO bid หรือ indomethacin 50 mg PO tid ให้ 5-7 วัน (1-2 วันหลังจากอาการหายสนิท)
  • Colchicine ในรายให้ NSAIDs ไม่ได้ และมาภายใน 48 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ (ข้อห้ามได้แก่ severe hepatic impairment/GFR < 30 ภายใน 14 วัน, ใช้ยาที่ strongly inhibit cytochrome P450) ให้ colchicine (0.6) 1 tab PO tid day1 then 1 tab PO bid จนอาการหายสนิท
  • Glucocorticoid ในรายที่ให้ NSAIDs และ colchicine ไม่ได้ โดยเลือกให้ Intraarticular glucocorticoid injection ในรายที่มีข้ออักเสบ 1-2 ข้อ (triamcinolone acetonide 40 mg (knee), 30 mg (wrist, ankle, elbow), 10 mg (small joint)) หรือ Systemic IV glucocorticoid ในรายที่มีข้ออักเสบหลายข้อ (methylprednisolone 20 mg IV bid และลดขนาดลงทีละครึ่งเมื่ออาการดีขึ้น จนเหลือขนาด 4 mg bid อย่างน้อย 5 วัน)
  • IL-1 inhibitor เช่น anakinra, canakinumab ในรายที่ใช้วิธีอื่นๆไม่ได้ผล

Treatment in intercritical period
  • Lifestyle modification อย่างเดียวในคนที่มี gout attack < 2 ครั้งต่อปี และอาการไม่รุนแรง ได้แก่ การปรับเปลี่ยนอาหาร โดยเฉพาะคนที่ BMI > 25 โดยลดปริมาณแคลอรี เพิ่มสัดส่วนโปรตีน (จากนมพร่องไขมันหรือนมถั่วเหลือง แทนเนื้อสัตว์จำพวกเนื้อแดงและปลา) กินคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน ลดไขมันอิ่มตัว ลดการดื่มแอลกอฮอล์
***การกิน purine-restricted diet สามารถลด serum uric ได้เพียง 1 mg/dL ซึ่งแทบจะไม่มีประโยชน์ในทางปฏิบัติ
  • แนะนำให้หยุด thiazide diuretic ถ้าสามารถคุม BP ได้ดีด้วยยาตัวอื่น โดยเฉพาะถ้าเปลี่ยนเป็น lorsartan ซึ่งมีฤทธิ์ uricosuric effect
  • แนะนำให้คอยติดตามระดับ uric acid ในคนที่จะเริ่มให้ aspirin
  • แนะนำให้รักษา hyperuricemia ในรายที่มี gout attack บ่อยและรุนแรง, chronic gouty joint disease, tophi, renal insufficiency, recurrent uric nephrolithiasis, uric acid excretion > 1,100 mg/d
  • ให้ colchicine (0.6) 1 tab PO od-bid ป้องกันระหว่างเริ่มรักษา hyperuricemia จนกระทั่ง 6 เดือนหลังจากที่ไม่มี tophi แล้ว
  • ให้ยาในกลุ่ม xanthine oxidase inhibitors โดยเริ่มให้ allopurinol 100 mg/d และปรับเพิ่มทุก 2-4 สัปดาห์ (up to 900 mg/d) จน serum urate < 6 mg/dL (หรือ < 5 mg/dL ใน tophaceous gout); ในคนที่ GFR < 60 ให้เริ่ม allopurinol 1.5 mg/GFR และปรับเพิ่มไม่เกิน 50 mg/d ทุก 4 สัปดาห์
  • ในรายที่ให้ allopurinol ไม่ได้ (หรือ serum urate ยังไม่ถึงเป้า) ให้ febuxostat 40 mg/d (เพิ่มเป็น 80 mg/d เพื่อให้ถึงเป้าหมาย)
***มีผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้หลีกเลี่ยง allopurinol ในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่อ allopurinol hypersensitivity syndrome ได้แก่ Thai, Han Chinese ที่มี HLA-B*5801 positive
**การแพ้ยาพบบ่อยขึ้นในคนที่มี renal insufficiency, ใช้ยา ampicillin, thiazide diuretic
  • ในคนอายุ < 60 ปีที่ 24-hour uric < 800 mg/d (และไม่มี CKD, renal stone, tophi) สามารถให้กลุ่ม uricosuric agents ได้แก่ benzbromarone (25-50 mg/d to max 200 mg/d) แทนหรือให้ร่วมด้วยได้
  • ใน advanced gout ที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วยยาอื่นๆ พิจารณาให้ pegloticase IV ทุก 2 สัปดาห์

2 ความคิดเห็น:

  1. ขอบคุณนะคะที่แบ่งปันความรู้ ติดตามอ่านมาตลอด :-)
    อ่านแล้วทราบเลยว่า เขียนจากหนังสือ และ ประสบการณ์ในการตรวจผู้ป่วย

    ตอบลบ
  2. ความคิดเห็นนี้ถูกลบโดยผู้ดูแลระบบของบล็อก

    ตอบลบ