ESRD

ESRD

เมื่อมี renal injury เกิดขึ้นและสงบลงแล้ว nephron ที่เหลืออยู่จะเกิด adaptive hyperfiltration และ hypertrophy ซึ่งถ้า nephron ที่เหลืออยู่น้อยกว่า critical number แล้ว การเกิด hyperfiltration อย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิด glomerular sclerosis นำไปสู่ nephron loss กลายเป็นวงจรให้ไตค่อยๆเสื่อมลงไปเรื่อยๆ  การทำงานของไตที่เสื่อมลงประกอบด้วย การสร้างลดลง (biosynthetic failure) ได้แก่ ฮอร์โมน erythropoietin ทำให้เกิด NC/NC anemia; 1α-hydroxylase ทำให้สร้าง active form ของ vitamin D3 ลดลง ทำให้การดูดซึม Ca ลดลง กระตุ้นให้เกิด  secondary hyperparathyroidism และนำไปสู่ภาวะ renal bone disease การขับลดลง (excretory failure) ซึ่ง uremic toxin ประกอบด้วยสารเคมี > 70 ชนิด เช่น urea, cyanate, guanidine, polyamines, β2-microglobulin ซึ่งสารหลายตัวเป็น high protein bound ทำให้ไม่สามารถ dialysis ได้ ภาวะ uremia ซึ่งจะสร้าง O2 free radicals ซึ่งทำปฏิกิริยากับ carbohydrate, lipids, amino acids เกิด advance glycation end product ซึ่งเชื่อมโยงต่อการเกิดภาวะ atherosclerosis และ amyloidosis

Uremia เป็นกลุ่มอาการ ประกอบด้วย

1. Neurologic complications ได้แก่
• Uremic encephalopathy อาการจะดีขึ้นหลังทำ dialysis
• Dialysis dementia มักเกิดหลังทำ dialysis > 2 ปี ซึ่งการทำ RRT ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
• Peripheral neuropathy มักเกิดกับขา > แขน มีอาการชา เสีย vibration sense กล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง DTR ลดลง; autonomic dysfunction (impotence, postural symptoms, gastric fullness, bowel dysfunction; sweating, HR variability ลดลง) การทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
• Subdural hematoma พบอุบัติการณ์มากขึ้นถึง 10 เท่าในคนที่ทำ dialysis
2. Cardiovascular complications ได้แก่
• CAD, HT, LVH พบมากขึ้น การตรวจ troponin สามารถให้การวินิจฉัย ACS ได้เมื่อค่าสูงกว่า 99^th percentile และเพิ่มขึ้น > 20%
• HT เกิดจาก total SVR สูงขึ้น สาเหตุอื่นๆ เช่น blood volume เพิ่มขึ้น, vascular compliance ลดลง, vasopressor effect จาก native kidneys; Tx เริ่มจากการควบคุม blood volume ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้ adrenergic blocker, ACEI, vasodilator (hydralazine, minoxidil)
• HF อาจเกิดจาก HT, CAD, VHD, uremic cardiomyopathy, fluid overload, AV fistula related high-output failure
• Uremic cardiomyopathy เมื่อไม่พบสาเหตุอื่นๆ ซึ่งการทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
• Pulmonary edema เกิดจาก fluid overload (+/- ACS ร่วมด้วย); Tx ก่อนทำ HD ได้แก่ O₂, BiPAP, nitrates, ACEI, furosemide 60-100 mg IV (หวังผล vasodilator) ถ้าในที่ที่ทรัพยากรจำกัด อาจรักษาโดยการลด preload เช่น phlebotomy 150 mL (อาจนำเลือดไปปั่นให้เหลือเฉพาะ RBC เก็บไว้ให้คืนระหว่างทำ dialysis), sorbitol induced diarrhea
• Cardiac tamponade มาด้วยอาการเหนื่อย สับสน hypotension โดยเฉพาะระหว่างทำ dialysis; มี weight gain, edema มากขึ้นกว่าช่วงปกติ; Tx: US guided pericardiocentesis
• Uremic pericarditis เกิดจาก uremia จะตรวจพบ pericardial fiction rub, BUN > 60, ECG มักไม่พบลักษณะของ typical pericarditis; Tx: intensive HD
• Dialysis-related pericarditis มักเกิดในช่วงที่มี catabolism สูงๆ (trauma, sepsis) หรือทำ dialysis ไม่เพียงพอ จะมีไข้ อ่อนเพลีย ตรวจพบ pericardial effusion; Tx: intensive HD จะดีขึ้นใน 10-14 วัน ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจทำ anterior pericardiotomy  
3. Hematologic complications ได้แก่
• Anemia เกิดจากการสร้าง erythropoietin ลดลง, blood loss ในการทำ dialysis หรือตรวจเลือดบ่อย, RBC อายุสั้นลง ในรายที่ไม่ได้รักษา Hct จะอยู่ ~15-20%; Tx: ให้ erythropoietin และรักษาระดับ serum ferritin ให้เพียงพอ
• Bleeding diathesis เกิดได้จากหลายสาเหตุ (platelet, vessel, vWF) ทำให้เสี่ยงต่อ GIB, subdural hematoma, subcapsular liver hematomas, intraocular bleeding; Ix: ตรวจ skin bleeding time จะช่วยบอกได้ว่ามีความผิดปกติของ hemostasis หรือไม่; Tx: ให้ desmopressin (ดีขึ้นใน 1 ชั่วโมง), cryoprecipitate (ดีขึ้นใน 4 ชั่วโมง), conjugated estrogen (ดีขึ้นใน 6 ชั่วโมง)
• Immunodeficiency เกิดจากหลายสาเหตุ ซึ่งการทำ dialysis กลับทำให้ immune function แย่ลง
4. GI complications ได้แก่
• Anorexia, metallic taste, N/V เป็นอาการจาก uremia; Tx: ทำ dialysis
• Gastritis, UGIH พบอุบัติการณ์สูงขึ้น
• Chronic constipation เกิดจากการจำกัดปริมาณน้ำดื่มต่อวัน และยา phosphate-binding gel
• Diveticulosis, diverticulitis พบอุบัติการณ์สูงขึ้น โดยเฉพาะใน polycystic kidney disease
• Ascites อาจเกิดจาก fluid overload, portal HT จาก polycystic liver disease, osmotic disequilibrium; Tx: ในรายที่ refractory ascites อาจต้องทำ peritoneovenous shunts
5. Renal bone disease ได้แก่
• Metastatic calcification (calciphylaxis) เกิดจาก PO₄ สูง เพราะขับ PO₄ ทางไตได้ลดลง และเมื่อ Ca x PO₄ ได้ > 70 จะเกิดภาวะนี้ขึ้น เกิด Ca deposit ใน synovial membrane (pseudogout), small vessels (skin, finger necrosis), cardiac/pulmonary systems; Tx: ใช้ low-Ca dialysate และให้ phosphate-binding gel
• Hyperparathyroidism (osteitis fibrosa cystica) เมื่อมีภาวะ calciphylaxis ร่วมกับ vitamin D₃ deficiency ทำให้ระดับ iCa ลดลง กระตุ้นให้เกิด hyperparathyroidism ทำให้ bone turnover rate เร็วขึ้น และทำให้กระดูกอ่อนแอลง มีอาการ bone pain, muscle weakness; Ix: ALP และ parathyroid level สูง; Tx: ให้ phosphate-binding gel, vitamin D₃ replacement, subtotal parathyroidectomy
• Osteomalacia เกิดอาการคล้าย hyperparathyroidism แต่ระดับ ALP และ parathyroid level ต่ำ ตรวจ aluminum level สูง; Tx: ให้ desferrioxamine  
6. β₂-microglobulin amyloidosis: พบในผู้ป่วย > 50 ปี ทำ dialysis > 10 ปี จะมี amyloid ไป deposit อยู่ใน GI, bones , joints ทำให้เกิด GI perforation, bone cysts with pathological fracture, arthropathies, carpal tunnel syndrome, rotator cuff tears

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ HD Thrombosis, stenosis มาด้วย bruit, thrill หายไป; Tx: ทำ angiographic clot removal ภายใน 24 ชั่วโมง Vascular access infection มาด้วย fever, hypotension, WBC เพิ่มขึ้น แต่มักไม่พบการบวม แดง ร้อน อาจมีภาวะแทรกซ้อนจาก bacteremia เช่น endocarditis, osteomyelitis, septic arthritis, epidural abscess; Ix:  H/C จาก CVC และ PVC; Tx: อาจลองรักษาด้วย ATB ก่อน (vancomycin 1 gm (15 mg/kg) IV +/- gentamicin 100 mg IV ถ้าสงสัย gram negative) ถ้ายังมีไข้ต่อเนื่อง 2-3 วัน ให้ remove CVC Vascular access bleeding ใช้นิ้วกดจุดที่เลือดออก > 5-10 นาที  หรือใช้ chemical thrombotic (HemCon, Quikclot) กด > 10 นาที; แก้ฤทธิ์ heparin ด้วย protamine; ให้ desmopressin 0.3 mcg/kg IV; tourniquet ระหว่างรอ vascular surgeon Vascular aneurysm, pseudoaneurysm ทำ Doppler US, consult vascular surgeon High-output HF กด vascular access แล้ว HR จะลดลง (Branham sign); Ix: Doppler US; Tx: consult vascular surgeon Hypotension (during HD) สาเหตุได้แก่ hypovolemia (ส่วนใหญ่เกิดจากประเมิน dry weight น้อยเกินไป มักเกิดอาการช่วงต้นของการทำ dialysis), cardiac (ACS, arrhythmia, tamponade), sepsis, antihypertensive; Tx: หยุดทำ dialysis, จัดท่า Trendelenburg, ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ salt water PO หรือ NSS 100-200 mL IV, ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้รักษาเหมือน shock (echo ดู EF, GIB, infection) Dialysis disequilibrium เกิดจากการที่ solute ถูกดึงออกไปมากๆ มักเกิดระหว่างทำ dialysis ครั้งแรกหรือช่วงที่มี hypercatabolic stage เกิด cerebral edema มีอาการ N/V, hypertension, seizure, coma; Tx: หยุด dialysis, ให้ mannitol IV Air embolism ถ้าเกิดในท่านั่ง air จะย้อนผ่าน internal jugular vein ไป cerebral เกิด IICP; ถ้าเกิดในท่านอน air จะเข้า RV ไป pulmonary system เกิด pulmonary HT และ systemic hypotension; ถ้ามี Rt-to-Lt shunt จะเกิด arterial embolism (AMI, stroke); มีอาการเหนื่อยเฉียบพลัน แน่นหน้าอก หมดสติ อาจได้ยินเสียง air ใน heart (churning sound); Tx: clamp venous blood line แล้วให้นอนราบ, 100%O2, อาจทำ percutaneous aspirate air จาก RV, IV steroid, full heparinization, hyperbaric O2 Electrolyte abnormalities เช่น การผสม Ca, Mg มากเกินไป ทำให้เกิด “hard water syndrome” มีอาการ N/V, headache, burning skin, muscle weakness, lethargy, HT ภาวะแทรกซ้อนในการทำ PD Peritonitis มีไข้ ปวดท้อง; Ix: ตรวจ peritoneal fluid พบ WBC > 100/mm3 และ neutrophil > 50%; Tx: ทำ rapid fluid exchange 2-3 ครั้ง โดยผสม heparin 500-1000 unit/L และผสม ATB ได้แก่ 1st-gen cephalosporin (เช่น cephalothin) 500 mg/L ครั้งแรกและ 200 mg/L ในครั้งต่อๆมา หรือ vancomycin 500 mg/L x1 then maintenance 50 mg/L +/- gentamicin 100 mg/L x1 then maintenance 4-8 mg/L ให้รักษาไป 7 วัน หลังจากที่ C/S negative (ปกติ 10 วัน) Soft tissue infection รอบ PD catheter รักษาด้วย 1st gen cephalosporin หรือ ciprofloxacin PO Abdominal wall hernia ให้รีบ consult Sx เพราะโอกาสเกิด incarceration สูง Catheter flow obstruction สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจาก omental wrapping, catheter tip migration การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ เปลี่ยน body position, rapid saline infusion, cathartics, enemas, fibrinolytics, fluoroscopic manipulation แต่ถ้าไม่ได้ผลให้รีบทำ laparoscopic rescue procedure (ไม่ควรรอนานเกิน 2-3 วัน) Omental wrapping พบว่า inflow จะลดลงเล็กน้อย แต่ drainage ไม่ออก รักษาโดยทำ laparoscopy Catheter migration สามารถเห็นได้จาก abdominal x-ray รักษาเบื้องต้น ได้แก่ เปลี่ยน body position, enemas,  saline infusion, หรือเพิ่ม physical activity ถ้าไม่สำเร็จให้ทำ fluoroscopy-guided wire manipulation, หรือ laparoscopic redirection + catheter fixation Fibrin/blood clot อาจจะมีเลือดปนออกมากับ dialysate ที่ออกมา จะไม่มีทั้ง inflow และ outflow รักษาเบื้องต้นให้ flush ด้วย heparinized saline แรงๆ อาจใช้ urokinase หรือทำ mechanical intervention ถ้าไม่สำเร็จให้ทำ laparoscopic rescue procedure

Ref: Tintinalli ed8th, www.smgebooks.com