Pediatric: Acute fever at risk for serious bacterial illness

Acute fever at risk for serious bacterial illness

ภาวะไข้ที่มีความสำคัญทางคลินิกขึ้นอยู่กับระดับอุณหภูมิกายดังนี้

• อายุ < 3 เดือน rectal temp. > 38^oC
• อายุ 3-36 เดือน rectal temp. > 39^oC
• อายุ > 36 เดือน จะขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดง

วัดทาง axillary < oral < rectal แตกต่างกันที่ละ 0.6^oC; ส่วนการวัดด้วย infrared thermometer ทาง tympanic membrane จะได้ค่าที่ไม่แน่นอน โดยเฉลี่ยจะสูงกว่า rectal temp. ~ 0.1^oC ( -0.9^oC ถึง 1.1^oC)  

สาเหตุที่พบบ่อยของ serious bacterial illness ในเด็กที่ต้องคิดถึงเพราะอาการและอาการแสดงอาจจะไม่ชัดเจนได้แก่

• UTI พบอุบัติการณ์ประมาณ 5% ในเด็กผู้หญิงและเด็กผู้ชายอายุ < 24 (เด็กผู้ชายที่ขลิบ < 12 เดือน) อาจจะมาด้วยไข้อย่างเดียว (เด็กผู้หญิง > 24 เดือน ยังพบ UTI ได้บ่อยแต่จะมี urinary symptoms ร่วมด้วย) ให้ตรวจ UA เป็น screening test ก่อน (เช่น bag collection ในเด็กที่ยังบอกปัสสาวะไม่ได้) ถ้า WBC > 5-10/HPF หรือ leukocyte หรือ nitrite positive จึงส่งตรวจ U/C ต่อไป (suprapubic aspirate หรือ clean-catch midstream) **มีการศึกษาที่ขัดแย้งกัน แนะนำว่าในกลุ่มเสี่ยงต่อ UTI ให้ส่ง U/C ไปด้วยเสมอ
• Bacteremia/sepsis พบอุบัติการณ์ประมาณ 2-3% ในเด็กอายุ < 3 เดือน ในชุมชนที่ไม่ได้มีการให้ pneumococcal conjugated vaccine ในเด็กอายุ 3-36 เดือนกันอย่างแพร่หลาย ถ้ามีไข้ > 39^oC ร่วมกับ WBC > 15,000 และ neutrophil > 10,000 จะมีโอกาสเป็น bacteremia สูง (8-17%) ส่วนในรายที่ได้ pneumococcal conjugated vaccine และ H. influenza type b vaccine จะพบอุบัติการณ์ของ occult bacteremia ลดลงอย่างมาก (< 0.5-0.7%)  
• Pneumonia และ sinusitis มักเกิดตามหลัง URI (sinusitis พบได้น้อยในเด็กอายุ < 3 เดือน) ทำ CXR เพื่อวินิจฉัย pneumonia เฉพาะในรายที่มีอาการสงสัยได้แก่ respiratory distress, rales, grunting, tachypnea, hypoxemia; ในเด็กโตที่มี chronic medical problems (เช่น cystic fibrosis, congenital heart disease, malignancy) ที่มาด้วยไข้ + URI ให้คิดถึง pneumonia ด้วย แม้ว่าจะไม่มีอาการ LRI  
• Meningitis พบอุบัติการณ์ประมาณ 1% ในเด็ก < 3 เดือน ส่วนใหญ่มาด้วยไข้อย่างเดียว ตรวจ CSF พบ WBC > 30 cell/mm³ (neonate) และ > 10 cell/mm³ (อายุ > 1 เดือน)

ในเด็กที่ well-appearing และได้รับ immunization ครบตามเกณฑ์และตรวจไม่พบสาเหตุของไข้ชัดเจน (ยกเว้นในเด็ก < 3 เดือนที่อาจพบ source of infection ที่หนึ่งแล้ว ยังแนะนำให้ตรวจ lab อื่นๆเพิ่มเติมเพื่อหา occult infection) แนวทางการตรวจและรักษาให้แยกตามอายุและความสูงของไข้ดังนี้ (ในเด็กที่ ill-appearing ให้ตรวจและรักษาเหมือน sepsis)

**well-appearing คือเด็กที่มองสบตา เล่นได้ปกติ มีการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ท่าทางตื่นตัว เมื่อร้องไห้สามารถปลอบได้ง่าย

อายุ 0-28 วัน ไข้ > 38oC Ix: CBC, H/C, UA, UC, CSF (cell count, G/S, C/S); +/- CXR, stool exam ถ้ามีอาการ Tx: admit ให้ ampicillin 50 mg/kg + (cefotaxime 50 mg/kg หรือ gentamicin 2.5 mg/kg) อายุ 29-56 วัน ไข้ > 38.2oC Ix: CBC, H/C, UA, UC, CSF (cell count, G/S, C/S); +/- CXR, stool exam ถ้ามีอาการ Tx: admit ให้ ceftriaxone 50 mg/kg (100 mg/kg ถ้า CSF ผิดปกติ) หรือ Discharge ได้ถ้า WBC < 15,000 และ > 5,000 และ band form < 20%; UA ปกติ; CSF WBC < 10 cell/mm3 อายุ 57 วัน-6 เดือน ไข้ > 38oC Ix: UA, UC; +/- CBC, H/C ถ้าไข้ > 39oC Tx: รักษา UTI แบบ OPD case ให้ cefixime 8 mg/kg/dose OD หรือ cefpodoxime 5 mg/kg/dose BID หรือ cefdinir 7 mg/kg/dose BID x 10 วัน ถ้า WBC > 15,000 ให้ ceftriaxone 50 mg/kg IV/IM และนัดติดตามอาการใน 24 ชั่วโมง ถ้า WBC > 20,000 พิจารณาตรวจ CXR, CSF เพิ่มเติม อายุ 6-36 เดือน Ix: UA, UC ในเด็กผู้หญิงหรือเด็กผู้ชาย < 24 เดือน (เด็กผู้ชายที่ขลิบ < 12 เดือน) Tx: รักษา UTI แบบ OPD case ให้ cefixime 8 mg/kg/dose OD หรือ cefpodoxime 5 mg/kg/dose BID หรือ cefdinir 7 mg/kg/dose BID x 10 วัน

**ใน preterm หลังคลอดภายใน 90 วัน ให้นับอายุจาก post conceptual date (ไม่นับจากวันคลอด)

Lumber puncture: ใช้ LP needle no.22, needle length คำนวณได้จากสูตร cm = 1 + [17 x (BW kg/ Height cm)]; แทงเข็มระหว่าง L4-L5 (ระหว่าง iliac crest) midline ชี้ไปที่ umbilicus หันปลายเข็มด้านเอียงขึ้น ดึง stylet ออกหลังเข้าสู่ชั้น subarachnoid space หรือเอาออกหลังผ่านชั้น skin ก็ได้ (Cincinnati method) เก็บ CSF 3 ขวด > 0.5 mL/ขวด (ขวดแรกส่ง cell count, cell diff.; ขวดที่สองส่ง protein, glucose; ขวดสามส่ง C/S, G/S) อาจเก็บขวดที่ 4 ส่ง PCR for virus (enterovirus, HSV) หรือ bacteria

Serum biomarker: มีการศึกษาว่าอาจเหนือกว่าการวินิจฉัย SBI ด้วย clinical impression ในเด็กอายุ 1-36 เดือน ที่ไม่พบ source of infection ได้แก่การตรวจ WBC > 14,000, ANC > 5,200, procalcitonin > 0.2 nanograms/mL, CRP > 17.7 mg/L

Ref: Tintinalli ed8th